药品不良反应(Adverse Drug Reaction, ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应^[1]。儿童正处在生长发育的时期, 器官发育不成熟, 对药物的吸收、代谢与成人不同, 对药物刺激比较敏感, 且儿童免疫力低, 易患疾病, 肌体对药物的耐受易受影响^[2-3]。ADR报告是用来指导合理用药的根据^[4], 加强儿童ADR监测, 可以提高儿科合理用药水平。本研究收集分析某儿童医院2018年167例ADR报告, 旨在了解儿童ADR的发生情况, 以控制药源性疾病的发生, 确保患儿用药安全。

1 资料来源与方法 1.1 资料来源

2018年1月~12月陕西省某儿童医院ADR填报表。

1.2 研究方法

根据《药品不良反应报告和监测管理办法》 (卫生部令第81号)中ADR的关联性评价标准, 纳入关联性评价为肯定、很可能、可能的ADR报告共计167例。依据《中国国家处方集》 (2010版)对药品种类进行分类、依据2014年《中国药品通用名称》对药品名称进行规范、依据《WHO药品不良反应术语集》对ADR累及器官/系统和主要临床症状进行归类。运用Microsoft Excel 2010软件录入、整理、统计ADR报告的呈报人职业、患儿性别与年龄、引发ADR主要药品名称、药品种类、给药途径、联合用药、ADR累及器官/系统及主要临床症状等基本情况。

2 结果 2.1 一般情况

该院2018年的ADR报告主要由医生呈报(96. 41%); 从性别分布来看, 男童9 6例(57.48%), 女童71例(42.52%); 发生ADR的患儿年龄跨度为1天~14岁, 其中0~3岁共98人(58.68%), 0~6岁共138人(82.63%), 详见表 1, 提示低龄患儿ADR发生病例较多。

2.2 发生ADR的主要药品及种类

引发ADR的前10位药品涉及74例, 占44.31%。其中β-内酰胺类抗生素药物有6种, 涉及41例(24.55%), 其他药品种类还包括营养药及能量补充药、维生素与微量元素、循环系统药物、眼科用药等, 详见表 2。

2.3 引发ADR的给药途径及联合用药

167例ADR涉及8种给药途径, 其中静脉给药(静脉滴注和静脉注射)共发生ADR 140例(83.83%), 口服给药11例(6.59%), 其他注射途径5例(2.99%), 吸入、外用等其他给药途径占比较少。静脉给药通常有多药联用的情况, 其中二药联用发生ADR共计108例, 三药及以上联用发生ADR共计4例, 详见表 3。

2.4 ADR累及的器官/系统和主要临床症状

ADR的临床症状主要以皮疹、过敏样反应、发热为主, 累及的器官/系统则主要集中在皮肤及附件损害上, 由表 4可见167例ADR对应的临床症状有173例次, 其中两种症状的ADR有2例, 两种以上症状的ADR有2例。

3 讨论 3.1 谨慎合理使用抗生素

抗菌药物的合理使用对于提高治疗效果、降低ADR发生率、减少细菌耐药发生具有重要的意义。167例ADR中排名前10位的药品发生不良反应共有74例, 主要的药物种类是β-内酰胺类抗生素。β-内酰胺类抗生素以头孢菌素类药物引发ADR例数最多, 达33例。一些研究也报道了抗菌药物中头孢菌素类药物引发ADR占比最多^[5], 2017年国家ADR监测年度报告^[6]显示, 引发儿童ADR的主要药品中抗菌药物占73.0%, 其导致所有ADR以及儿童ADR占比最高。头孢菌素类药物多采取部分合成法或微生物发酵法生产, 掺杂大分子抗原或半抗原的几率较高, 甚至有些还需要添加特殊溶剂, 较易引发ADR^[7]。临床应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》, 掌握禁忌症和适应症, 合理使用抗菌药物, 减少ADR发生。

3.2 减少儿童静脉给药和药物联用

本文结果表明小儿复方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)是静脉营养药中引发儿童ADR最多的药物, 可能与其成分复杂且通过静脉给药途径有关^[8]。小儿复方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)含有抗氧化剂亚硫酸氢钠, 近年来复方氨基酸注射液引发严重过敏反应问题突出, 含有亚硫酸盐是影响因素之一^[9]。亚硫酸盐对机体有一定的毒副作用, 少量亚硫酸盐即可使活化凝血酶原时间加长, 个别患者在短时间内便可发生过敏反应^[10]。目前, 欧洲已停止在临床上使用含亚硫酸盐的溶液^[11], 出于患儿健康考虑, 建议选择不含亚硫酸盐的氨基酸溶液, 以减少患儿ADR发生。

引发儿童ADR的主要给药途径是静脉给药, 达140例, 占83.83%, 远高于其他给药途径。静脉给药比其他给药途径更易引起ADR, 在于静脉给药时药物直接进入血液循环系统^[12], 儿童身体器官较成人更为脆弱, 因而风险更高。药液的渗透压、微粒、pH值等发生变化, 也是引发儿童ADR的重要因素^[13]。医务人员应根据患儿的具体情况来决定选用何种给药方式, 并尽可能采取原国家卫计委提倡的"能口服不肌注, 能肌注不输液"的原则^[14]。

该院167例ADR中有114例与联合用药有关。联合用药主要目的是为了增加药物疗效, 但有时也会产生相反结果, 原因是多种药物联用时, 药物成分之间相互作用, 导致药物的吸收、代谢、排泄发生改变, 引起药物的蓄积, 生成过敏物质, 引发ADR^[15]。应加强联合用药后的监测, 减少联合用药产生的ADR。

3.3 关注低龄儿童安全用药与ADR监测

在年龄分布方面, 以0~6岁患儿居多, 该年龄段患儿人数达138例, 占总数的82.63%。低龄儿童脏器功能发育和大龄儿童相比不够完全^[16], 对药物的敏感性较高, 药物清除能力和耐受性较低, 较易发生ADR。因此, 在临床治疗与药学服务中, 应将低龄儿童作为重点监测人群, 制定科学的给药方案, 减少ADR的发生。

3.4 强化临床药师在ADR监测中的作用

2017年国家ADR监测年度报告^[6]统计显示, 医生报告占比56.8%, 药师报告占比23.7%, 护士报告占比15.6%;从该院呈报职业看, 医生报告最多, 护士次之, 药师无上报。对ADR的甄别、评价和控制是临床药师服务于临床的一个方面^[17], 该院随着临床药学工作的逐步开展, 应加强临床药师对于专业知识的学习, 强化临床药师在ADR发现、上报方面的管理培训, 使临床药师充分参与、指导优化和检查处方, 减少ADR的发生。

4 结语

本文对该院167例儿童ADR报告的综合分析的结果表明, ADR发生几率以低龄儿童及静脉给药途径较高, 应关注这类患儿特点, 坚持合理用药原则, 慎重选择静脉给药方式。患儿使用抗生素和营养类药物较易发生ADR, 应关注患儿在应用这两类药品时皮肤等相关器官功能的变化。同时, 应加强临床药师对ADR的监测, 尤其结合医院实际, 着重监控高发药品, 如头孢类药物、注射用营养液等, 以提高监测效率, 减少儿童ADR发生。