持续质量改进（Continuous Quality Improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论^[1]。CQI主要分四个阶段：P（Plan）－计划、D（Do）－实施、C（Check）－确认、A（Action）－处置，强调持续地、不间断地对质量管理加以改进，近些年医疗机构也不断地将其应用于医疗质量管理各领域，取得显著效果^[2-6]。北京大学肿瘤医院自2012年开展处方事前审核以来，门诊处方合格率有明显提高^[7-8]，随着医疗事业的不断发展，如何持续改进并提高医疗质量管理水平已成为我院门诊药房的工作重点。我院于2015年开展处方质量持续改进活动，到目前为止处方管理水平得到显著性提高，在医院质量管理体系提升方面做到了持续改进。

1 资料与方法 1.1 一般资料

采取等间距抽取处方的方法，抽取2015年6月-2016年1月每月10日（遇休息日顺延至下一个工作日）的已交费门诊处方5527张，作为改进前样本；同样的抽样方法抽取2016年2月-2016年9月的门诊已交费处方5416张，以及2016年10月-2017年5月门诊已交费处方6293张，作为持续改进评价组。

依据卫生部2007年实施的《处方管理办法》 ^[9]、2010年发布的《医院处方点评管理规范（试行）》 ^[10]、《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》、药品说明书及相关临床路径、指南等，对处方的适应证、给药剂量、给药频次、给药途径、给药天数、合理用药等内容进行回顾性处方点评，找出不合理处方进行统计分析。

1.2 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料以X±s表示，对持续改进前后不合理处方进行t检验。P＜0.01为显著差异性，有统计学意义。

2 CQI管理办法在处方质量管理中的应用 2.1 计划阶段

以我院门诊处方为干预目标，目的是提高处方质量，科学地反映门诊临床用药情况，通过对抽样的门诊处方进行回顾性点评，找出不合理处方，分析各类不合理处方产生的主要原因，制定处方持续改进措施，主要包括以下几个主要步骤。

2.1.1 成立处方点评小组

负责处方持续改进措施的实施，包括制定处方点评制度、确认点评工作的落实、处方审核系统的完善等相关工作。

2.1.2 分析现状 找出问题

我院2015年6月-2016年1月（改进前组）门诊处方共99762张，处方点评小组等间距抽取5527张进行回顾性点评分析，抽样率5.54%，发现不合理处方195张，其中给药频次不适宜52张，占不合理处方的26.67%；给药途径不适宜37张，占不合理处方18.79%；单次剂量不适宜31张，占不合理处方的15.9%；处方超量29张，占不合理处方14.87%；诊断与用药不符27张，占不合理处方的13.85%；遴选药物不适宜12张，占不合理处方的6.51%；不符合医保适应证5张，占不合理处方的2.56%；违反禁忌证用药2张，占不合理处方的1.03%。

2.1.3 分析问题 查找原因

按照不合格处方所占百分比率，确定给药频次不适宜、给药途径不适宜、单次剂量不适宜、处方超量、诊断与用药不符为迫切需要解决问题，对不合理处方进行分析点评（见表 1），认为产生不合理处方的主要原因：1）药师漏审及药师个人专业知识欠缺未能发现处方中的问题；2）医生对药物基础知识、安全用药意识及处方质量观念欠缺；3）药房药师与医生的沟通不够及时，不合格处方中存在的问题应引起医生的关注，临床医师和药师需共同加强药学知识学习；4）处方审核系统提示不够明确；5）为满足患者“需要”，医师超说明书剂量开具处方。

2.1.4 制定CQI改进措施

根据需要解决问题的紧急性和重要性，分析查找原因，拟制定加强药师知识储备、修订门诊处方审核系统信息提示模块、加强与临床医师沟通等改进措施，以达到持续改进处方质量的目的。

2.2 执行实施阶段 2.2.1 应用信息化审核系统 完善处方事前干预管理

我院处方审核模式以药师人工审核为主，同时参考大医通合理用药软件审核结果^[7]。根据处方点评结果完善处方审核系统的不合理处方提示信息模块，将不合理处方的问题更加清晰直观地反馈给处方医生（见图 1），医师根据审核意见修改处方，修改过的处方再次提交，药师再次审核^[7]。

2.2.2 提高药师审核水平 重视药师处方审核工作

药师要加强自身的药学和医学知识的累积，能胜任处方审核工作，严格审核处方，科内每月开展专业知识、临床指南、相关文献、法规、制度的学习培训，药房内部实行自我反馈机制，定期分析处方审核中出现的问题，不断强化审核规范及标准，对审方药师进行培训。

2.2.3 制定处方反馈机制 加强临床药学服务

处方点评结果每季度在《医院药讯》公示。药房每月联合门诊部将点评中发现的不合理处方及在处方审核过程中的常见问题汇总，以书面形式向处方医师反馈，提醒医师关注以减少错误的重复发生^[12]。通过《医院药讯》院内网络平台，及时向临床医师和护士提供新药、新的药学信息，设立药物咨询窗口，为患者、临床医生、护士提供药学咨询服务。

2.3 检查确认阶段

检查确认阶段主要是在CQI计划执行过程中或执行之后，检查执行情况是否达到处方质量持续改进的目的。

2.3.1 处方审核量统计

完善处方事前干预管理，为临床提供简明直接的事前反馈信息，增加药师与医师间的有效沟通，持续改进前我院门诊处方审核有效干预率为94.84%，改进后分别为95.23%和97.05%（见表 2），从结果可以看出持续改进提高了处方审核的有效干预率，相对地缩短了患者因修改处方而耽误的等候时间，优化了取药流程。

2.3.2 不合理处方情况对比

与持续改进前组（2015年6月-2016年1月）相比，持续改进后2个评价组的各类型不合理处方数量和占比以及不合理处方总数均有显著下降，见表 3、表 4（P＜0.01、P＜0.05）。提示实施CQI后，处方质量提高显著，方法科学有效。

2.4 处置阶段

PDCA是连续性循环的质量管理方法。处置阶段起到了承上启下的作用，是对本轮改进工作的各个阶段进行分析、总结，并作为新一轮持续改进的参考；同时，也将本轮未解决的问题带入下一个循环，使处方管理水平得到持续提高。

3 讨论

在实际质量管理中，以PDCA循环法为CQI的基本工作方法^[1]。PDCA循环中每一个环节都将直接影响和决定医疗服务的质量。因此, 通过对每个环节的不断完善才能做出适宜的决策。本院采用PDCA循环开展处方质量持续改进活动，各类型不合理处方明显降低，处方质量有了明显改善，达到了提高处方管理质量的目的。处方质量的持续改进是一个长久的过程，需要医务处、信息部、门诊部、医师及药师多方共同沟通、配合、参与。

3.1 信息系统不断完善是提高处方质量的重要手段

药剂科应积极与相关信息部门沟通，深入研发合理用药软件的辅助功能，优化HIS信息系统。根据现有的药品说明对我院药品的用法用量、给药途径及频次进行维护，通过HIS系统关联到医师工作站，医师开具处方时，所涉及药品的默认用法就会自动弹出，医师可根据病情进行改动从而减少医师按经验用药和超说明书用药所导致的用药错误；另外，充分利用合理用药软件，对于已开出的不合理处方进行预警，提高药师处方审核的速度和准确度，将不合理处方扼杀在“摇篮” ^[13]。

3.2 医药互动 充分发挥药师在处方质量管理中的作用

在整个处方质量持续改进的过程中，从发现问题到解决问题，从制定审方标准到修改信息化模版，药师都发挥了积极的作用。与此同时，要做好处方管理及处方点评工作，药师应不断提高自身的综合素质和药学知识水平，以更能胜任审查处方、调剂处方及与医生沟通的工作^[14-15]。同时，药师还要树立高度的责任心，认真贯彻好《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，指导临床医生合理用药^[16]。

3.3 提高处方质量 保障医疗安全

处方质量的持续改进是处方质量管理中的中心环节。我院在处方审核的基础上应用CQI的PDCA循环管理方法，提高了门诊处方质量，促进了医务人员合理用药，优化了信息化系统，防范潜在的用药失误，保证了患者用药安全，提高了医疗品质；我院将继续探讨建立长效的持续改善机制，以达到不断提高门诊处方质量管理水平的目标。