据报道，我国住院患者主要采用静脉给药方式，该方式药物直接入血，起效快，生物利用度高，但也存在较大风险，对静脉用药严格把关是非常必要的^[1]。我院综合静脉用药调配中心由70名药学技术人员组成，负责全院107个疗区（约5900张床位）住院患者静脉给药长期医嘱的配置，分为内科和外科，每日配置总量为13000袋左右，审方药师4人，负责全院静脉给药医嘱的审核。

随着医疗改革的发展，临床药师被关注的程度不断提升，但是审方药师却很少被人提及^[2]，审方药师是指在调剂处方或医嘱过程中对医师处方或医嘱的有效性和合理性进行审核、判断、干预的药师^[3]。临床药师主要深入到临床中去，事后通过抽取病例的方式，对不合理医嘱进行点评，目前也是一个不断发展和完善的过程^[4]。与美国的临床药师^[5]相比，医嘱审核的工作是由审方药师完成，而审方药师则是预先审核明日医嘱，能做到全面的事前干预，我院PIVAS特设审方药师岗位，专门审核住院患者医嘱，为保障患者用药的安全性和合理性，审方药师需要逐条认真审核，发现不合理医嘱及时与疗区沟通，建议医生更改医嘱，并将不合理医嘱记录在不合理处方干预表上。

1 资料和方法 1.1 一般资料

资料来源于我院2016年5月-9月综合静脉用药调配中心不合理处方干预表记录。审方药师通过与医师、护士电话沟通的方式进行不合理医嘱干预。

1.2 干预方法

通过参考《新编药物学》《输注药物安全应用手册》《注射剂的临床安全与合理应用》《临床最新药物手册》（第3版）等工具书和药品说明书及电脑安装的MCDEX合理用药信息支持系统，对2016年5月-9月医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预、记录并分析。将不合理医嘱按照基本信息分类和不合理医嘱类型分类。

2 结果 2.1 不合理医嘱按患者年龄分类

根据世界卫生组织规定^[6]，14岁以下为儿童，14~44岁为青年人，45~59岁为中年人，老年人分为年轻老年人（60~74岁）、老年人（75~89岁）、长寿老年人（90岁以上），依据以上规定对内科住院患者不合理医嘱信息进行统计，年轻老年人所占比例最大，长寿老年人所占比例最小，具体年龄分布情况见表 1。

2.2 不合理医嘱按类型分类

在2016年5月-9月，我院PIVAS审方药师共审核内科医嘱1047581条，不合理医嘱381条，占总医嘱数的0.04%，干预成功368条，干预成功率为96.59%。在不合理医嘱中，除了医嘱录入问题，溶媒用量错误（占53.28%）所占比例最大，其次是溶媒选择错误（占26.28%）和药品用量错误（占13.87%），不合理医嘱类型分布情况见表 2。

2.2.1 溶媒用量问题

除了医嘱录入错误问题，溶媒用量问题最多，具体药品详情见表 3。

2.2.2 溶媒选择问题

出现溶媒选择问题的药品见表 4。

2.2.3 药品用量错误

药品超说明书用量在临床上时有发生，具体见表 5。

2.2.4 配伍禁忌

在不合理医嘱中，配伍禁忌问题有维生素C注射液与胰岛素配伍1例，甲强龙与维生素C注射液配伍1例，大株红景天注射液与胰岛素配伍2例，依达拉奉注射液与胰岛素配伍1例，硫辛酸与胰岛素配伍1例，银杏二萜二酯葡胺注射液与果糖配伍1例。

2.2.5 药品给药途径错误

药品给药途径错误仅2例，1例为维生素K1注射液，该医嘱为药品100 mg配置于5%葡萄糖注射液100 mL中，静脉滴注给药；1例为前列地尔注射液，该不合理医嘱将药品20微克配置于氯化钠注射液50 mL中，静脉滴注，每日2次。

2.3 不合理医嘱干预情况分析

不合理医嘱干预前后情况详见表 6。

3 讨论 3.1 不合理医嘱中患者年龄分布

长寿老年人在不合理医嘱中所占比例最小，儿童次之，与所占比例最高的年轻老年人相比，临床医师在对90岁以上老年人和14岁以下儿童这两类特殊群体用药时相对谨慎，不合理医嘱发生率相对较低。

3.2 医嘱录入错误问题

常见的医嘱录入错误问题有批次录入错误、液体量录入错误、胰岛素录入错误，例如液体量录入错误问题，所需溶媒体积为50 mL，但却开出了100 mL溶媒。对于医嘱录入问题，一方面，医师及护士在开具和录入医嘱时应注意细节，避免错误发生；另一方面，及时进行计算机医嘱管理系统升级，细化医嘱录入条件，在源头上拦截医嘱录入错误，阻止其发生。

3.3 溶媒用量问题

通过统计可知，溶媒用量问题中，注射用伏立康唑所占比例最大，依据配置经验，当注射用伏立康唑（丽珠）与溶媒以1︰500（g·mL^-1）的比例配比时，出现白色不溶性结晶析出，不可给予患者用药。因此，在使用注射用伏立康唑时，不应以1︰500（g·mL^-1）的比例溶解。

注射用亚胺培南西司他丁钠属于碳靑霉烯类抗生素，既有极强的广谱抗菌活性，又有β-内酰胺酶抑制作用，半衰期为1小时，主要经肾代谢^[7]，溶媒用量过少导致药液浓度过高，增加不良反应的发生^[8]。说明书中规定，盐酸莫西沙星注射液和盐酸左氧氟沙星注射液配置的药液过浓可引起患者血栓性静脉炎，其不良反应较重，甚至会造成跟腱等软组织损伤。注射用万古霉素应十分注意药液的浓度和静滴的速度，可引起红人综合征，再次静滴时应更换静滴部位^[9]。肌氨肽苷注射液含多肽、氨基酸、核苷及核苷酸，用于脑功能紊乱、脑卒中、脑供血不足所致脑功能减退，药液浓度过高易引起不良反应^[10]。溶媒用量或多或少会引起药液浓度或低或高，药液浓度直接影响患者用药疗效及不良反应的发生率，审方药师应严格审核溶媒的用量，发现不合理医嘱及时与疗区沟通。

3.4 溶媒选择问题

溶媒选择问题中，所占比例从大到小依次为质子泵抑制剂（泮托拉唑钠、兰索拉唑）、依达拉奉注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用青霉素钠。质子泵抑制剂应与氯化钠溶液配伍，这取决于药物的理化性质，其pH值偏碱性，与偏酸性的葡萄糖溶液配伍可降低药品稳定性，易出现药效下降的问题^[8]。依达拉奉注射液原则上必须用生理盐水稀释，若与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低，影响药物含量^[11]。多烯磷脂酰胆碱注射液的说明书中规定，不得与生理盐水、林格注射液使用，严禁用含电解质溶液配制稀释以免影响药物pH稳定性，若要配置输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，如5%、10%葡萄糖，5%木糖醇，若使用其他输液配制，混合液pH值不低于7.5^[12]。注射用青霉素钠不能与葡萄糖配伍^[13]，因β-内酰胺环结构在偏酸性环境下不稳定，与葡萄糖溶液（pH为3.2~5.5）配伍后药效下降；青霉素溶液还需注意配置后尽快使用，250 min后青霉素钠溶液就不再符合使用标准；配置后温度也不宜太高，以防产生不明沉淀物，影响使用效果^[14]。以上药品如果与溶媒配伍错误将会导致药效降低，药物不稳定，甚至影响用药安全性，药师在审核医嘱时必须将此类医嘱拦截，避免严重后果发生。

3.5 药品用量错误

药品超说明书用量在临床上时有发生，在统计数据中，长春西汀注射液所占比例最高。说明书中规定，长春西汀静脉滴注的给药浓度不得超过0.12 mg·mL^-1，否则有溶血的可能。长春西汀注射液开始剂量为每天20 mg，根据病情可增至每天30 mg，审方药师在审核医嘱时，应严格依照说明书中的规定剂量进行审核，保证患者用药安全。

3.6 药物配伍问题

维生素C注射液显弱酸性，在人体内形成可逆性的氧化还原系统，可影响胰岛素药效，不推荐一起配伍，建议胰岛素单独使用^[15]。大株红景天注射液和依达拉奉注射液均含有中药成分，根据《中药注射剂临床使用基本原则》要求：中药注射剂严禁混合配伍，谨慎联合用药^[16]。

3.7 药品给药途径错误

维生素K注射液的给药途径主要有3种，分别为肌内注射、缓慢静脉注射和深部皮下注射，并未要求静脉滴注，而该不合理医嘱采用了静脉滴注的给药途径。维生素K注射液不宜采用静脉滴注的原因有三方面：第一，维生素K的基本结构为甲萘醌^[17]，是一种脂溶性维生素，不溶于水，将其加入水溶液中，维生素K注射液会遭到破坏，且本身也不稳定；第二，维生素K注射液见光易分解，而静脉滴注所需时间较长，也是不利因素，可能会引起药液颜色加深、疗效下降，甚至会产生严重不良反应；第三，维生素K注射液中含有表面活性剂吐温-80，其毒性大，也会引起不良反应^[18]。目前，国家食品药品监督管理总局（CFDA）对维生素K注射液说明书增加黑框警告，并对其“不良反应”“注意事项”等项进行修订^[19]，此举说明了国家已经充分重视了维生素K注射液的使用情况，作为审方药师更要担负起监督用药安全，合理使用药品的职责。

对前列地尔注射液说明书规定成人1日1次，1~2 mL（前列地尔5~10微克）+10 mL生理盐水（或5%葡萄糖）缓慢推注，或直接入小壶缓慢静脉滴注。该不合理医嘱将药品20微克配置于氯化钠注射液50 mL中，静脉滴注，每日2次。此医嘱的主要问题是给药途径不符，其次给药频次和药品用量均超说明书。据报道^[20]，前列地尔注射液理论上不推荐静脉滴注，因为前列地尔注射液为脂质球制剂，易受物理因素影响，使不良反应发生的概率增加。另有报道^[21]，前列地尔注射液在静脉滴注时，输液器滴壶内液面较低，液滴滴落过程中与液面形成的较大冲击力破坏了脂微球结构。综上，前列地尔注射液采用静脉滴注的给药途径，确实不仅会造成药液性质不稳定，还会引起静脉炎^[22]或其他不良反应，应避免静脉滴注途径给药。

3.8 不合理医嘱干预

在2016年5 -9月，共干预了381条不合理医嘱，其中干预成功368条，干预成功率达到96.59%。对于个别医嘱未干预成功，经审方药师与临床医师沟通后，了解了患者的实际情况并进行了记录，如有的患者经专家会诊，执行特殊的给药方案，还有的患者需要液体限量，不能按照说明书规定的溶媒用量给药。

4 建议

在不合理医嘱干预工作中，一方面，审方药师要不断地更新药品信息和专业知识，及时调整审方标准；另一方面，结合临床实际情况，审方药师要与医师、护士积极沟通。在此，提出几点建议：1）PIVAS审方药师在处方干预后，将不合理医嘱发布于院内OA网，供临床医师及护士借鉴。2）定期举办合理用药讲座，切实为医师、护士提供药学信息服务，引起临床对不合理医嘱的重视。3）作为审方药师，不应仅仅停留在电脑前的审核医嘱，应定期到临床中实践，提升自身能力，能够理论结合实际地进行不合理医嘱干预，监督医师合理用药，保障患者用药安全。