大肠埃希菌（Escherichia coli，EC）是革兰氏阴性杆菌，广泛分布在自然界，是医院感染的重要菌株之一。产超广谱β-内酰胺酶是大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制。目前，产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌（extendspectrum β-lactamase-producing escherichia coli, ESBL-EC）引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题^[1]。本研究对某三级医院2014年1月-2015年7月产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌（ESBL-EC）临床分布变迁及治疗情况进行分析。

1 资料与方法 1.1 病例资料

调查2014年1月-2015年7月安徽医科大学第三附属医院合肥市第三人民医院发生ESBL-EC感染的住院患者共104例（标本细菌培养+药敏显示为ESBL-EC，且医师判定为此细菌感染，排除复数菌感染及拒绝治疗的患者）。

1.2 菌株来源

菌株来自发生ESBL-EC感染的住院患者送检的各类标本，细菌培养及药敏结果由检验科细菌室提供，药敏试验结果按2014版美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐标准分别判定为耐药（R）、中介（I）、敏感（S）。

1.3 统计学处理

应用SPSS18.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。计数资料采用χ²检验，取P＜0.05有统计学意义。

2 结果 2.1 临床标本分布

ESBL-EC主要来源于尿液、分泌物、痰、全血等。其中71.15%分离自尿液标本，16.35%分离自分泌物。见表 1。

2.2 患者性别及年龄分布

ESBL-EC感染患者年龄为15 ~ 98岁，平均（60.93 ± 19.40）岁，其中男性30人（占28.85%），女性74人（占71.15%）。

2.3 ESBL-EC对抗菌药物的耐药性

ESBL-EC对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南的耐药性较低，平均耐药率分别为8.7%、9.6%、1.9%、0%、0%；对左氧氟沙星的平均耐药率为62.5%；对头孢他啶的平均耐药率为64.4%；对头孢曲松几乎全部耐药。与2014年相比，2015年头孢他啶与头孢吡肟的耐药率显著下降（P＜0.05）。见表 2。

2.4 不同药物治疗方案的治疗效果分析

通过对104例ESBL-EC感染病例的治疗显示：临床对ESBL-EC感染的药物治疗方案，主要采用单用或联用以下13种抗菌药物。其中头孢西丁使用频次最高，无论单用或联用其他药物均取得较佳的治疗效果，44例患者皆为治愈；含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂治愈率也较好（哌拉西林他唑巴坦为95.24%，哌拉西林舒巴坦为100%，头孢哌酮舒巴坦为100%）；碳青霉烯类药物美罗培南治疗效果佳，2例单用均治愈。药敏结果显示左氧氟沙星敏感时，采用左氧氟沙星治疗也取得了较佳的治疗效果（治愈率100%）；氨基糖苷类药物阿米卡星耐药率低，临床治疗效果好，但其耳毒性、肾毒性较高，应注意监测；依替米星使用频次较多，但皆为联用，14例联用敏感药物则治愈，3例联用非敏感药物，1例好转，2例无效。细菌实验室采用头孢他啶药敏结果预测第三代头孢菌素（除头孢曲松与头孢噻肟）对ESBL-EC的耐药性。本院常用第三代头孢有头孢他啶、头孢哌酮等。本研究证实采用第三代头孢治疗ESBL-EC感染的治愈率与药敏结果密切相关。药敏显示为敏感的患者使用第三代头孢均治愈。2例好转的病例均为药敏显示耐药，其中1例使用头孢哌酮4.0 g，bid，静脉滴注7 d后，医师认为临床治疗有效，尿常规好转：红细胞从12283（高）下降至3.66（正常），白细胞从2153（高）下降至15.4（正常），但细菌培养显示依然为ESBL-EC。患者不愿继续治疗，出院；另1例使用头孢哌酮2.0 g，bid，静脉滴注，医师认为临床治疗有效，症状改善明显，但用药6 d、16 d后，尿培养仍为ESBL-EC，后改为头孢西丁治疗10 d，尿培养为白假丝酵母菌，患者主动要求出院。单用或联用第三代头孢治疗无效的2名患者，更换敏感药物治疗后均治愈。见表 3。

2.5 ESBL-EC感染治愈后复发情况

3例ESBL-EC感染患者治愈后复发，皆为泌尿系感染患者，经再次治疗后均病愈。见表 4。

3 讨论

ESBL-EC是临床常见的多重耐药菌之一，可引起泌尿系统、呼吸系统，甚至败血症等感染。近年来，全世界各地区均报道了大多数肠杆菌科细菌产ESBLs，且ESBLs阳性率也不断增加：在我国，大肠埃希菌的ESBLs发生率大约在40%，不同国家、不同地区存在差异^[2]。有研究证实ESBL-EC也是社区易感病人发生感染的重要原因^[3]。本研究显示，ESBL-EC检出率居首位的为尿液标本，与史宝玉等报道一致^[4-5]；其次为分泌物。感染者多为老年患者，有研究显示年龄≥60岁是导致ESBLEC感染的危险因素^[6]。女性居多，这与女性泌尿系统感染发生率远远高于男性有关^[7]。可能因为泌尿道和肛门之间特殊的生理结构和解剖位置，为内源性肠道菌的感染创造了条件^[8]。

本研究结果显示头霉素类药物、含舒巴坦或他唑巴坦^[9]的复方制剂是治疗ESBL-EC感染的主力军，安全、有效、耐药率低。碳青霉烯类抗菌药物在ESBLs介导的多重耐药肠杆菌科细菌所致重症感染中具有最重要的地位，但其为特殊使用级抗菌药物，临床使用有限制，价格也较高，可根据实际情况选用。本次研究未发现耐碳青霉烯ESBLEC株。左氧氟沙星耐药率高，应根据药敏结果选用。本研究发现头孢吡肟的耐药率有下降趋势，可能与CLSI（2014版）将剂量依赖敏感性引入肠杆菌药敏试验^[10]，细菌室重新优化药敏结果有关。临床医生应根据药敏结果并考虑特殊患者的临床和生理指标选用。ESBL-EC对头孢他啶的耐药率也呈下降趋势，可能与医院加强抗菌药物管理、减少不合理用药有关。ESBL-EC对头孢曲松耐药率较高为98.4%，与黄云昆等报道一致^[11]，不宜选用。氨基糖苷类药物阿米卡星对ESBL-EC有较强的抗菌活性，且价格便宜，是性价比较高的药物，但其对肾小管上皮细胞有毒性作用^[12]，临床使用应加强监测。依替米星为我国自行研制的氨基糖苷类药物，对常见的革兰氏阴性菌有较高的活性^[13]。CLSI中未收录该药物，临床尚不能根据现有药敏结果预测该药物对ESBL-EC的敏感性，本次研究结果显示依替米星对ESBL-EC感染治疗不佳。建议细菌实验室增加EC及ESBL-EC对依替米星的药敏检测，为临床用药提高参考。

ESBL-EC主要通过水解头孢菌素类、青霉素类、单环类抗生素的β-内酰胺环对这些药物产生耐药。ESBLs基因定位于质粒，可以通过质粒或转座子将产酶基因水平传播给敏感的非产酶细菌，引起更多的细菌发生ESBLs，从而导致医院内暴发感染的流行，甚至向院外传播。

综上所述，ESBL-EC感染的情况日趋严重，实验室和医院感染管理科应定期检测和报告耐药菌株的变迁及药敏变迁，加强对ESBL-EC流行病学监测。有研究证实^[14-15]细菌耐药性的产生与临床抗菌药物的使用情况密切相关，医师应根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，从而控制ESBL-EC菌株的流行。