为了保障人民群众的基本用药，降低患者用药的经济负担，我国于2009年出台基本药物制度，并公示了第一版基本药物目录，共307种药物，在2012版中更新为520种药物（简称520目录），并使用至今^[1]。为了加强全省各级医院临床用药管理，促进合理用药，降低群众药品费用负担，安徽省以国家基本药物目录（2012版）为基础，公布了《安徽省公立医疗机构基本用药目录（2014年版）》共包括1180种药物（下文简称省基本药物）^[2]。基本药物不仅是指价格低廉的药物，更是治疗疾病的首选一线用药，有更好的安全性。我国于2010年发布的《医疗机构药品集中采购工作》中提出以省级为单位，实行药品统一招标采购的模式^[3]，目的是通过集中招标，且合理定价的方式来逐步取代医疗机构的“以药养医”，从而降低群众的药品消费负担。近年来，屡屡有文献报道在药品招标过程中出现药品生产企业之间的恶性竞争，过度压低药品价格，导致在后期药品供应价格上涨的问题时有发生^[4-5]。

本文通过调查安徽省某三级综合性医院一定期间内全部涨价的基本药物品种，探索其涨价原因，并提出针对性的建议，为国家相关政策的发展提供参考。

1 对象与方法 1.1 对安徽省某三级综合性医院调研

对象安徽省某三级综合性医院，该院药品使用品种多且使用量大，对于省级集中招标的药品有良好的使用依从性。

1.2 调研方法及时间

方法于2017年10月，通过目标数据提取的方式获取该院2016年1月1日-2017年9月30日的涨价的基本药物数据，包括药品名，涨价前及涨价后的药品规格、价格及供应厂家；并通过调取医院药剂科记录来获取涨价原因，对没有记录原因的药品通过访问药品采购主管和电话访问药品经营商来获取。DDD表示一种药物用于其主要适应症时设定的成人每天平均维持剂量。药品的DDD值以WHO推荐的为准，对于不能获得DDD值的药品，结合药品说明书和《中华人民共和国药典》（2015版）来综合确定。DDDc表示药品涨价对患者用药经济负担的影响，其计算指标如下：

DDDs（用药频数）=单包装主要成分的量/该药品DDD（限定日剂量）值

DDDs值大小反映该药品的用药频度。

DDDc（日均费用）=单包装的药品销售金额/该药品DDDs，

DDDc值大小反映该药品给人们带来经济负担的大小。DDDc越小，给群众带来的负担就越小；反之就越大。

1.3 统计分析

利用EXCEL2007对提取的数据进行统计，药品分类参考《安徽省公立医疗机构基本用药目录（2014年版）》，其中计数资料的统计描述主要采用构成比指标；计量资料中非正态数据的描述采用中位数和四分位间距表示。

2 结果 2.1 涨价基本药物现状

在调查期间中，该医院共使用1243种药品、366种国家基本药物及840种省基本药物；通过数据提取分析，共发现91种省基本药物、包括64种国家基本药物发生涨价，其中有9种药物发生二次涨价和1种药物发生三次涨价，如表 1所示；循环系统用药涨价品种最多，高达16种；其次为抗肿瘤药物、维生素及矿物质缺乏症用药及专科用药，均为7种；神经系统用药、治疗精神障碍药物和血液系统药物次之，均为6种。其他12种分类涨价药物较少，均在6种以下。

2.2 DDDc增长量排名前20的基本药物汇总

本次调查涨价基本药物的DDDc涨幅为1.30（0.33，6.55），涨幅前20名药物的DDDc变化值均大于每天7元，其中涨幅大于每天100元的药物有注射用盐酸平阳霉素、碘化油注射液、抗蝮蛇毒血清、高三尖杉酯碱注射液、乳酸依沙吖啶注射液；价格变化较大的依次为乳酸依沙吖啶注射液增长102倍、高三尖杉酯碱注射液增长29倍、地西泮注射液增长28倍等；价格变化值较大的依次为抗蝮蛇毒血清、碘化油注射液、维A酸片等。前20名中的药品剂型以注射剂为主，共有17种，占比85%。如表 2所示。

2.3 涨价原因

本次调查发现，导致基本药物涨价的原因有7种，与生产环节有关3种，分别为生产运营成本上涨、生产企业供应价格上涨及生产企业无法供应；与配送环节相关的有两种，分别为配送企业供应价格上涨和配送企业无法供应；政策性原因为无法满足“两票制”；药品生产上游的原辅料价格上涨也是导致药品供应价格上涨的一个主导原因。如表 3所示。

3 讨论

基本药物政策实施的主要目的是为了降低人民群众的用药负担，基本药物不仅代表着价格合理，更是临床上优先使用的药品，而基本药物在省级集中招标后发生涨价，加重患者的经济负担，与我国致力解决群众“用药贵”问题的目的是不一致的。在本次调查结果中，涨价的基本药物主要集中于癌症、慢性病等长期用药，尽管部分药品DDDc涨幅较小，但对于长期用药的患者，仍为较大的经济支出。并且，有一定比例的药物DDDc涨幅较大，超过每日100元。造成基本药物涨价的原因较为复杂，主要分为政策原因、生产原因及配送原因。具体分析见下文。

3.1 政策原因

我国于2010年推行药品省级集中招标采购政策，但政策实施后争议较大，部分地方政府在招标过程中过分追求“最低中标价格” ^[4]，而忽视了对投标企业客观的评价，企业在投标中，恶性竞争，相互压价，导致在后期的药品供应中因为利润不足或价格倒挂无法继续供应或者直接涨价^[5]，而对于无法供应的药品，医院只能去采购标外较高价格的同种药品。所以，目前不合理的招标模式是导致部分药品在后期发生涨价的主要原因。

2017年初，我国在公立医疗机构药品采购中实行“两票制”政策^[6]，其目的是简化医药流通环节，降低药价虚高；但是，目前公立医疗机构实行“两票制”仍处于过渡阶段。在药品供应过程中部分药品流通企业因不满足“两票制”要求，不能继续供应药品，医疗机构只能临时在符合“两票制”要求的流通企业采购对应药品。由于原来“带量采购”模式下商定的价格比较合理，所以临时更换配送企业只能上涨药品的供应价格。

3.2 生产原因

原辅料涨价是药品涨价的普遍原因，主要表现在三个方面，第一是原料药短缺。如本次调查的鱼精蛋白价格增长幅度较大，生产厂家直接上调供应价格，从每盒9.6元涨到59.6元；主要原因是由于鱼精蛋白是季节性原料^[7]，很容易在供应中形成短缺，导致供应价格上涨。第二是原料药垄断，少数原料药生产企业与制剂或经营企业相互勾结，哄抬原料药供应价格，牟取更多利润；尽管，近几年我国持续打击，但是原料药垄断行为却屡禁不止，和人民群众的期待仍有所差距^[8]。第三是原料药生产批文审批严格^[9]，部分原料药的生产企业过少，生产力不足，导致后期供不应求。另外，生产企业的生产及经营成本的上升也会直接提高药品价格；目前，我国正在开展仿制药品一致性评价工作，目的是为了提高药品质量、精简药品生产企业。而工作开展会提高企业的生产和运营成本，药品的供应价格自然会有一定提升。部分企业由于停产或者更换生产线等原因，导致药品无法供应，都会间接使药品涨价。

3.3 配送原因

在药品流通环节中，部分药品因为配送企业无法供应或生产厂家无法供应，迫使医疗机构去采购标外的药品，从而提升药品价格，而导致供应不足的原因有两点，第一配送企业常态化储备不足^[10]，或者厂家货源不稳，直接造成某些药品短期内无法供应；第二药品亏本经营，企业很难支撑一条利润亏本的药品供应链。另外，配送企业主动涨价谋求更大利润也是药品涨价的原因，如在调查中发现，配送维生素B6注射液的企业由于长期亏本经营，不得不提升采购价格来保证该药品正常供应。

4 对策建议

根据调查，在所有涨价的基本药物中，药品的涨价形式主要分为两种，一种是主动涨价，表现为前期价格太低，后期的供应价格上涨或者是生产成本上涨，供应价格上涨；另一种是被动涨价，由于药品供应不足或者短缺，只能提高采购价格从别的企业采购。为了改善部分基本药物过度涨价的现状，降低人民群众的用药经济负担，本文做出以下几点建议。

4.1 推行部分短缺基本药物定点生产

为了解决由于药品短缺导致的药品涨价，建议继续推行短缺药品定点生产工作。尽管我国目前已经针对部分短缺药品开展定点生产，但是开展定点生产药品数量少，且均为全国性短缺的药品，政策效力有限；对于仅在片区内或者个别省份内出现短缺的药品，并没有相关的解决措施。所以本文建议在定点生产工作中推行以省为单位，针对片区内或者本省内出现的短缺药品，采用省际联合定点生产的措施或省内定点生产企业招标的方法，开展短缺药品定点生产工作，保障药品供应，避免基本药物涨价。

4.2 健全基本药物集中招标采购机制

为了避免企业之间恶性竞争，过分压低药品价格，导致中标企业在后期药品供应动力不足。建议相关部门在药品集中招标过程中，不能仅追求药品合理的价格，还需要充分考虑到生产企业的自身实力；并且政府需要加强主导，充分考虑企业的生产运营成本，合理制定药品最低招标价格，避免药价倒挂现象的发生。

4.3 政府加强干预，规范原料药生产经营行为

原料药的垄断行为，不仅提高药品价格加重患者用药负担，更给予生产企业较大的生产压力，该行为的存在不利于我国医药卫生领域健康发展。建议尽快制定原料药价格管控机制，加强对于独家生产或少数几家生产的原料药生产企业的监管。另外，对于独家生产的原料药，给予其他原料药生产企业相关技术支持和引导性地组织企业生产，帮助其获得该原料药的生产批文，提高该原料药生产供应能力。

4.4 提升配送企业的药品配送责任

药品的流畅配送是维持药价稳定的重要环节。由于药品经营企业对于用量小、利润低的药品配送动力不足，不仅影响到了医疗机构药品使用的可及性，还加重了患者的用药负担。建议提高药品配送企业常态化储备量，并且在药品招标采购系统中嵌入企业诚信记录，对企业的药品供应行为进行打分，在下轮招标过程中参考结算后的总分。

4.5 灵活实施药品采购“两票制”政策

“两票制”政策的实施是降低药价虚高的重要抓手，在政策实施的初级阶段，虽然整体药价得到有效控制或降低的同时，但是由于政策执行的过于严格，导致部分药价发生了一定幅度的上升。建议在“两票制”实施的过程中，针对临床必需的药品，且该药品配送企业不能满足“两票制”的问题，适当放宽政策要求，延长政策实施的过渡期。政府加强主导此类特殊药品的配送企业的更换，保证药价稳定。