为进一步加强医疗机构抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，医院要求临床药师参与抗菌药物的管理工作，药师对抗菌药物管理提供技术支持^[1]。由于医务科人员对抗菌药物的专业知识理解不深，管理难度较大；医院将相应的管理责任赋予药师，在提升医院药师形象的同时，也将医院的药事管理水平提升到一个新高度^[2]。从2011年7月开始，我院抗菌药物品种筛选和品种、品规结构趋于合理；住院患者抗菌药物使用率下降；门诊抗菌药物处方比例降低；抗菌药物使用强度显著改善；手术预防使用抗菌药物比例减少，预防使用控制时间进一步规范。临床药师参与抗菌药物管理工作取得了切实成效。

1 资料与方法 1.1 病历来源

回顾性调查我院临床药师参与管理前、后使用抗菌药物患者的出院病历各200份。其中手术科室123份，非手术科室77份。

1.2 调查方法

预防用药清洁手术包括乳腺手术、骨科内固定物取出术、疝气手术及剖宫产手术等123份；非手术科室77份。事先设计好调查表格，内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别；是否使用抗菌药物、是否预防用药；切口类别、抗菌药物使用天数、是否联合用药、用法用量、使用途径，于术前、术中、术后使用等。把调查得到的情况逐一统计、规范填写，将全部数据输入计算机，进行相关的统计分析。2010年与2011年分别为临床药师参与管理前、后的时间段，抽取使用抗菌药物的出院病历各200份。

2 结果 2.1 抗菌药物使用品种

在使用前十位的药品中占前几位的是头孢类。药师参与管理后，中档次抗菌药物品种使用增多，四代头孢及价格较高的如头孢西丁、头孢硫脒等未进入前十名。具体情况见表 1。

管理前居前十位的头孢吡肟、环丙沙星，于管理后跌出前十位；二代的头孢呋辛稳步增长，首次居于管理后的首位；一代的头孢唑林也首次进入前十位^[3]。

2.2 抗菌药物联用情况

药师参与管理前，单用抗菌药物的患者为135例，占67.5%；药师参与管理后，单用抗菌药物的患者为156例，占78.0%，提升了10.5%。药师参与管理后，二联用药下降了9.5%；三联应用下降了1%，联合用药比例下降，不合理联用情况减少，医师的病原体送检意识增强。具体情况见表 2。

2.3 抗菌药物不合理使用表现形式

药师参与管理前、后（手术科室为123份，非手术科室为77份）不合理用药主要表现见表 3。

2.4 围手术期预防用药 2.4.1 预防用药的时机

调查发现，许多清洁手术预防使用了抗菌药物，且预防用药最佳时机选择不当。接受清洁手术者应在术前0.5 ~ 2 h内给药或局麻开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中足以达到杀灭入侵细菌的药物浓度^[4]。本次调查发现，药师参与管理前后用药时机选择正确的由36例提升到71例。

2.4.2 预防用抗菌药物品种

预防用抗菌药物品种由药师参与管理前选择三代、四代为主，如多使用头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢曲松，改变为以一代、二代头孢菌素如头孢唑林为主^[5-6]。

2.4.3 喹诺酮类药物的预防性应用

药师参与管理前，预防用药选择环丙沙星、左氧氟沙星等品种较为普遍；药师参与管理后，这一现象得到遏制，未出现喹诺酮类预防应用现象（泌尿外科除外）。

2.4.4 预防用药时间

药师参与管理前我院抗菌药物预防用药的平均天数为6.5天；参与后为1.5天，比参与前缩短了5天，有了明显改善。

2.4.5 预防用抗菌药物联用

预防用药原则上不主张联用。调查发现，药师参与管理前后，我院围手术期预防联合用药由管理前的35例，下降到9例。如头孢曲松+甲硝唑、头孢呋辛+左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑等，药师参与管理后这些联用情况未再出现。

2.5 治疗性应用情况

调查结果显示，联合用药、抗菌药物的选用尤其是喹诺酮类应用的合理性都有明显进步。在治疗性应用中不合理情况主要有如下改善：

2.5.1 病原微生物检查情况

病原微生物送检率由药师参与管理前的6.97%上升到现在的23.6%。

2.5.2 频繁换药情况

例如小儿支气管炎（男，6岁），住院12天，住院期间用药8种，频繁更换，没有临床及实验室依据。这种情况在药师参与管理前占科室病历的26例次；治理后下降到17例次。

2.5.3 用法用量不当

药师参与管理前，普遍存在用药频次、剂量、溶媒选择不当等方面的问题，尤其是用药频次问题，时间依赖型抗菌药物一天一次的使用频次为59例次；通过临床药师参与后下降到33例次^[7]。

3 讨论

从调查结果看，在预防性应用抗菌药物中，品种选择不当、用药时间超过24 h、术后继续使用抗菌药物以及出院带口服抗菌药物，是导致围手术期预防用药不合理的主要因素^[8]。

自临床药师参与抗菌药物管理后，我院抗菌药物在预防及治疗的合理性方面取得了很大进步。在药师参与管理前，临床医师普遍存在抵触心理，针对此种现象，临床药师寻找切入点，从我院介入手术应用抗菌药物入手进行管理^[9]。我院介入手术医师以头胞哌酮舒巴坦、头孢呋辛作为预防性抗菌药物使用，使用率为100%。临床药师查看病历后感觉很有必要与手术医师沟通并进行抗菌药物合理应用的宣教，针对介入手术血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术，不推荐常规预防用药；对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药。预防用药选择一代头孢为宜^[10]。医师往往担心手术不应用抗菌药物会引起感染，同时对手术室环境存在疑虑，对临床药师的建议有抵触情绪。我们又协调院感染科给予细菌采样支持，医师抱着试试看的态度接受了我们的建议，通过10例介入手术的观察并无一例感染，使医师放心地决定不再应用抗菌药物进行介入手术。经过几次沟通与督导，我院介入手术抗菌药物应用率从药师参与管理前的100%，下降为0，医师合理用药意识普遍提高。药师参与管理前，由于缺乏与医护人员的有效沟通及抗菌药物临床应用培训，尤其是手术预防用药时机在术前0.5 ~ 2 h应用率较低；药师通过加强对医、护人员的抗菌药物相关培训，并与他们进行有效沟通，大大提高了合理用药时机。通过实行医院抗菌药物三级管理，有效减少了选药起点高、选择喹诺酮类或氨基限制、糖苷类作为首选药物预防或联合用药等问题^[11]。同时，我院加强对二三级抗菌药物进入医院及应用的限制，要求根据临床治疗用药方案需要，由相应级别的临床医师会诊同意并签名后方能使用^[12]，使医院抗菌药物合理使用率大大提高。