中药注射剂是指饮片经提取、纯化制成的专供注入人体的溶液、乳状液及临用前配成溶液的无菌粉末或浓缩液的无菌制剂^[1-2]。其药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍的患者使用。随着中药注射剂的研发投入加大，中药注射剂应用更加广泛，其不良反应和不良事件也备受关注。静脉药物配置中心（简称静配中心）是一种新型输液配置管理模式，医生通过HIS系统将医嘱传至静配中心，处方经临床药师审核合格后，再于无菌操作室对药品进行集中调配^[3]。湖南省常德市第一人民医院静配中心是近年新成立的科室，是我市首家采用静脉药物集中调配和管理模式的医疗机构，目前已初具规模。本文对我院静配中心在审方及核对过程中发现及纠正的中药注射剂不合理医嘱进行分析总结，为临床合理使用中药注射剂提供参考依据。

1 资料与方法

通过HIS系统对2016年6 ~ 8月湖南省常德市第一人民医院静配中心配置中药注射剂的医嘱进行统计，参考《中药注射剂临床使用基本原则》^[4]（简称《原则》）、药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》 ^[5]及相关文献资料^[6-9]，对错误医嘱进行分类并加以分析和评价。

2 结果

该院静配中心在此期间配置中药注射剂2207例，其中不合理医嘱46例，占2.08%。不合理医嘱类型及比例见表 1。

3 不合理医嘱分析与讨论 3.1 溶媒选择不合理

中药注射剂成分复杂，在临床应用过程中，如果溶媒选择不合理，可能引起溶液颜色与pH值改变、产生沉淀等理化变化，从而影响药物疗效，严重时可致人死亡^[10]。例如，舒血宁注射液是由银杏叶提取物经加工制成的灭菌水溶液，pH值在4.55左右^[11]；我院使用的规格为5 mL，其药品说明书中写明用5%葡萄糖注射液稀释250 mL或500 mL后使用，如与0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液配伍后使用可能会因盐析作用产生大量不溶性微粒。本次调查中，溶媒选择不合理涉及的中药注射剂有3种共19例，具体情况见表 2。

3.2 溶媒用量不适宜

临床上无论是医生、护士还是病人，对溶媒用量的选择是宜少不宜多，因此，过少的现象多于过多的现象。但溶媒用量选择过少会造成中药注射剂浓度过高，在单位时间内超过一定浓度的药物通过静脉滴注进入人体后，使体内的血药浓度升高，不良反应发生率增加^[12-13]。例如，规格为5 mg的注射用七叶皂苷钠，其说明书标示可取本品溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL中；在调查的处方中，该药10 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 mL，溶媒用量明显不足。又如规格为10 mL艾迪注射液，药品说明书中明确标示成人50 ~ 100 mL/次，加入0.9%氯化钠注射液或5%或10%葡萄糖注射液400 ~ 450 mL中；在调查的处方中，该药100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL溶解，药物浓度过高。具体情况见表 3。研究^[14-15]表明，高浓度的艾迪注射液在输注时会产生严重不良反应。

3.3 给药剂量不合理

本次调查中，给药剂量不合理有5例。例如，规格为10 mg的注射用七叶皂苷钠，其说明书标示每日最大剂量为20 mg，在调查的处方中该药每日剂量达到30 mg，属于超量使用。有文献^[16]表明，七叶皂苷钠如使用大剂量时会出现血管刺激、电解质紊乱、肾损伤等不良反应。另有研究^[17]表明，超剂量用药是引起静脉炎不良反应的重要原因。中药注射剂有其安全剂量范围，剂量低于有效血药浓度时，会疗效不佳；当给药剂量超过一定限度，疗效不仅不会提高，而且会出现毒副作用，有的疗效反而下降^[18]。

3.4 联合用药不合理

《原则》 ^[4]指出中药注射剂应谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。本次调查的医嘱中，同一患者有2组静滴：① 注射用七叶皂苷钠10 mg，qd；② 复方甘露醇注射液250 mL，bid。该医嘱属于不合理联合用药：因在① 说明书中明确指出肾毒性较大的药物不宜与之配伍，与皮质激素类药物联合使用时要谨慎，尽量避免与第一代头孢菌类抗菌药物、甘露醇注射液等具有肾毒性药物的联用，特别要注意大剂量该药与肾毒性药物联用的问题^[19-20]；另外，没有注明静滴①、② 的间隔时间。

3.5 配伍用药不合理

本次调查的2例不合理配伍用药医嘱中，有胰岛素+醒脑静注射液、胰岛素+注射用血栓通配伍用药。一些中药注射剂中含有生物大分子、蛋白质等，与胰岛素配伍后，其代谢过程中可能会产生抗原性物质，这些物质与机体作用后可能引起过敏反应^[21-22]。中药制剂因成分复杂，应单独使用，避免加入胰岛素等其他药物。

3.6 用法不合理

规格为50、100 mL的参麦注射液，静脉滴注时须用5%葡萄糖注射液250~500 mL稀释后应用，但在此次调查的不合理医嘱中有单独使用的情况。

3.7 录入错误

临床医生在工作中因操作失误而录入错误医嘱。例如：应为5%葡萄糖注射液500 mL+艾迪注射液8 g，qd，却把艾迪注射液录入为80 g；应为0.9%氯化钠注射液250 mL+银杏达莫注射液25 mL，bid，却把银杏达莫注射液录入为250 mL。

4 建议 4.1 临床医师要辩证施治使用中药注射剂

中药注射剂与化学药注射剂虽然在剂型上都属于注射剂，但实际却存在很大差异：一是在原料上中药注射剂多为复方制剂，而化学药注射剂多为单一成分制剂；二是在制备工艺上中药注射剂经过复杂的提取、精制工艺制备，而化学药注射剂多为单体成分原料溶解配制而成；三是在治疗上中药注射剂发挥多成分、多靶点的广谱治疗与辨证论治的个性化治疗作用，而化学药注射剂靶点相对单一，治疗作用明确但治疗范围较窄^[23]。因此，中药注射剂与化学药注射剂比较，前者“多成分，多靶点，多途径”的治疗与辩证用药模式是其优势，然而目前有相当一部分医生对于中药注射剂的特点及其疾病治疗方面的知识掌握不够，缺乏深入了解和细致的临床观察，特别是不明白如何按照中医辨证论治的原则用药。因此，应以中医理论为指导，对患者的寒热、虚实、表里等进行辨证论治、因病施治，才能安全有效地用好中药注射剂，减少不良事件的发生^[24]。

4.2 要严格按药品说明书使用

由于中药材质量不够稳定、提取制备工艺复杂等原因，导致当前中药注射剂的疗效和质量不够稳定、安全性较差^[25]。中药注射剂成分复杂，一般而言，合格的产品不溶性微粒是符合药典规定的，但与溶媒配伍稀释后产生的一系列变化可能使不溶性微粒超标，而该超标微粒是中药注射液静脉输液最大的安全隐患^[26]。在临床应用中，医护人员应严格遵从药品说明书。

4.3 发现问题要及时沟通

静配中心是一种新型的输液配置模式，在静配中心集中调配的中药注射剂，由专职药师审核处方、保障用药合理性，对中药注射液的配伍应用把关，及时发现问题并与临床医师沟通，采用多层审核、控制环境、无菌操作等方式保证调配药品质量，可有效减少中药注射剂不良事件的发生。因此，必须加强静配中心药师的理论学习，熟悉药品说明书，对于有问题的中药注射剂医嘱，静配中心药师要及时与临床医生、护士沟通，及时纠正错误的医嘱，把不合理用药降至最低。

4.4 建立医院内网信息共享平台

一是静配中心药师应定期点评中药注射剂处方，并将点评结果在医院内网公布，起到警示作用；二是静配中心药师将该院使用的中药注射剂相关信息以及药品说明书挂在医院内网，便于查阅；三是在中药注射剂电子处方用量项下设立超过用量警示，如确因病情需要超量使用，需医生在其项下签名认可。

通过本次调查，了解湖南省常德市第一人民医院院静配中心配置中药注射剂的情况。静配中心的成立，就是在原来的“医嘱→护士”用药环节中增加了药与护，即“医嘱→药师审核→药护配制→病房护士执行”，以此保障患者的用药安全，促进药物的合理使用。调查显示不合理医嘱占调查处方总数的2.08%，一方面反映出静配中心的建立起到了应有作用，另一方面也反映出还存在一定问题，需要进一步改进、完善。相信在医药护人员的共同努力下，医院中药注射剂的使用会更加合理。