麻醉药品属于特殊管理的药品^[1]，因此麻醉药品的合理使用是药房管理的重点。麻醉处方是开具麻醉药品的法律凭证，麻醉处方的合格直接关系到患者的健康和生命安全^[2]。麻醉处方为麻醉药品的合理应用提供参考，对药师正确调配麻醉药品，患者安全使用麻醉药品，减少医疗纠纷具有重要意义^[3]。为了探讨麻醉药品处方不合格出现的原因及制订相应的改善措施，工作中引入质量管理方法，达到全面质量管理的目标。

为加强西安交通大学第二附属医院门诊西药房麻醉药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》规定，运用PDCA（Plan、Do、Check、Action）管理工具^[4-6]对麻醉处方合格率事件进行现状分析，采取有效措施降低麻醉药品处方不合格的发生率，实现质量的持续性改进。

1 资料与方法

对2014年12月至2015年2月西安交通大学第二附属医院门诊西药房麻醉药品处方合格率进行PDCA循环分析，找出导致处方不合格发生的原因，提出改进措施并实施，从而提高麻醉药品处方合格率。

2 PDCA循环的实施与效果

根据PDCA循环的4个步骤，对该药房麻醉处方不合格的现象进行分析，总结原因，制定改进措施，通过PDCA一个循环后，对麻醉处方合格率进行统计，判断改进措施是否有效。

2.1 P-计划阶段 2.1.1 成立质量管理小组

门诊西药房成立质量管理小组，组员由门诊西药房所有参与配药、调剂、二级库管等日常业务的药剂人员共18人组成，用评价法进行主题评价，全体组员参与选题过程，以提高门诊西药房麻醉药品处方合格率为主要目标。

2.1.2 拟定QC项目组工作进程流程图

拟定QC项目组工作计划的具体时间见图 1。

2.1.3 制定主要目标

对麻醉药品不合格处方进行查检分析，针对分析所得主要原因制订改进措施，提高门诊西药房麻醉药品处方合格率。

2.2 D-实施阶段 2.2.1 处方不合格原因分析

2014年12月，2015年1月和2015年2月门诊西药房麻醉药品处方平均合格率为92.57%，表现为处方前记书写不完整、用法用量不适宜、临床诊断与用药不符、医师无签名等主要原因，运用头脑风暴法进行讨论，畅所欲言，集思广益，分析导致麻醉药品处方不合格的原因，汇总如下：运用“鱼骨图”法找出导致麻醉药品处方不合格的原因：1）医师对《麻醉药品、精神药品处方管理办法》不熟悉；2）部分医师未定期参加麻醉药品的培训；3）药师工作量大，审方不够严格；4）新进药师对麻醉药品调配知识不熟练；5）HIS系统不完善，没有超剂量用药提醒；6）患者挂号时未提供身份证，处方前记中缺少身份证号码，将以上原因做成“鱼骨图”^[7]，如图 2所示。

根据处方不合格原因分析，制定项目检查表（表 1），并对发生的不合理处方进行一一分析。

通过对2014年12月、2015年1月和2015年2月麻醉药品不合格处方的数据统计分析，绘制柏拉图，如图 3所示，找出主要原因^[8-9]：1）用法错误；2）用量错误；3）诊断与用药不符；4）超剂量用药；5）处方超量；6）给药途径错误。其中用法错误占最主要原因，其次为用量错误。

2.2.2 改进计划与措施

根据甘特图制定的工作进度，组织有关部门完成以下工作^[10-12]：1）医院组织各临床科室开展《处方管理办法》等培训；2）药房组织药师学习《麻醉药品和精神药品处方管理办法》；3）药房制定门诊患者麻醉处方调配知识大纲，指导新进药师学习；4）制定“处方信息沟通卡”，药师审方发现问题立即与医师进行沟通，修改处方；5）临床药师加强麻醉处方点评工作，及时将点评结果反馈给医师。

2.3 C-检查阶段

经过整改，麻醉药品处方规范性有了明显改善，同时为更加切实有效地检查整改结果，进一步强化岗位责任负责制。首先，临床药师下病房及时与医师沟通，按照我院麻醉药品管理规范要求医师对麻醉处方开具规范；其次，调剂药师严格审方，对不合格处方及时退回，要求医师更正；同时由核对药师进行核对，以便严格把关。整改后处方合格率明显提高，为95.03%，不合格原因主要为用法用量不适宜、临床诊断与用药不符、处方超剂量开具等，详见表 2和图 4。对主要问题的成因分析如下：1）反馈沟通不够，医师对处方中存在的问题不了解；2）医师对不同剂型的麻醉药品单张处方最大限量不够熟悉；3）处罚力度不够。

2.4 A-行动阶段

改进效果：1）增加麻醉药品处方点评力度，药房先对每个月的麻醉药品处方一一点评，汇总存在的问题；2）对存在问题的医师进行一对一反馈，打电话告知医师处方存在问题，并告知其到门诊西药房当面沟通，并进行修改；3）药学部质量管理小组定期对麻醉药品处方进行检查。

3 讨论

本活动按照PDCA循环的4个步骤开展。通过分析影响门诊西药房麻醉药品合格率的各种原因，提出有效的改进措施，提高审方率，改善服务态度，提升药学服务内涵^[13]。

通过麻醉药品处方规范化管理，在PDCA循环法实施后的3个月内，麻醉药品处方规范化程度有明显改进，麻醉药品处方合格率达到98.56%（表 2、图 4）。

本期麻醉药品处方合格率改进过程中未解决的问题：由于各种因素，尚有一些对策无法实施，活动结束后，提高麻醉药品处方合格率具体实施还需长期坚持和完善，以期做到质量的持续改进^[14]。