血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术等心脏介入手术属于特殊诊疗操作，通常不推荐预防性使用抗菌药物，不合理使用抗菌药物易造成耐药株不断增加，进而导致二重感染，不仅影响疗效，甚至加重病情^[1]。国家卫计委于2015年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）^[2]，对特殊诊疗操作抗菌药物预防应用提出了明确要求。本文对北京某医院心脏介入手术预防使用抗菌药物情况进行研究，以期为临床抗菌药物管理提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

北京某医院心脏内科病区2011-2015年期间接受心脏介入手术病例共4357例，包括冠脉造影术、射频消融术等，术前均进行了严格的临床查体及检查检验，排除了感染因素。故本文仅对预防性使用抗菌药物的32例病例进行统计分析^[3]。

1.2 方法

采用临床药学管理系统，提取2011-2015年心脏内科出院患者数据，包括冠脉造影、支架植入、射频消融、起搏器植入术等，按月对患者的基本情况进行统计，主要包括住院号、年龄、性别、临床诊断、手术类型；同时，对介入手术患者预防使用抗菌药物的人数、使用品种、给药天数、给药时机、用法用量和联合用药等情况进行统计和分析^[4]，对获得的数据进行汇总。

2 结果 2.1 一般情况

2011-2015年，该院进行心脏介入手术患者共4357例。其中：年龄最小21岁，最大70岁，平均年龄54岁；男性患者3198例，占73.4%，女性患者1159例，占26.6%，心脏介入手术患者以中年男性为主。

2.2 心脏介入手术种类及分布

5年来，该院心脏介入手术种类分布中，冠状动脉造影术2349例，占53.9%，在手术分布中占首位；第二位是冠状动脉内球囊扩张+支架植入术；第三位是起搏器植入术；其余手术主要为电生理检查术、射频消融术、房间隔缺损封堵术等。具体分布情况见表 1。

2.3 心脏介入手术围手术期抗菌药物应用基本情况

2011-2015年间，4357例患者中有32例预防使用了抗菌药物，约占0.7%。比较各年心脏介入手术使用抗菌药物的百分率得知，2013年明显低于2012年和2011年，其中预防使用抗菌药物的手术均为起搏器植入术；2014年和2015年，心脏介入手术抗菌药物预防使用率为零，符合《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）对心脏介入手术预防用药的要求，说明该院心脏介入手术预防使用抗菌药物更加规范合理。具体情况见表 2。

2.4 抗菌药物种类分布、使用率及使用天数情况

该院心脏内介入手术预防选用抗菌药物品种排名，依次为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液16例（50.0%）；头孢三代如头孢曲松共8例（25.0%）；头孢一、二代如头孢呋辛、头孢唑林钠等共8例（25.0%），说明医院早期心脏内介入手术预防用药主要使用喹诺酮类，具体情况见表 3。在32例预防用药中：二联用药16例，占50.0%，其中8例（乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液+头孢一、二、三代）为起搏器植入术；仅使用一种抗菌药物的16例，占50.0%。给药时间方面，20例为术前0.5~1 h给药；9例为大于术前1 h给药；3例为术后给药。用药疗程方面，21例（65.6%）预防用药疗程为1 d；11例（34.4%）预防用药超过3 d。

2.5 心脏介入手术预防使用抗菌药物各年比率分析

5年来，4357例心脏介入手术患者中有32例预防使用抗菌药物，2011年抗菌药物预防使用率为2.7%；2012年为1.2%；2013年为0.6%。在医院行政和临床药学工作的共同干预下，2014年和2015年心脏介入手术未使用抗菌药物，抗菌药物使用更加规范合理，改进明显。

3 讨论 3.1 心脏介入手术围手术期预防用药存在的主要问题

心脏介入手术是目前诊断和治疗心血管疾病的主要方法之一，是一种有创的诊治方法。主要包括冠状动脉造影术、PTCA +支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术等。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议，血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药，对于7 d内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24 h者，则应预防用药，推荐药物为第一代头孢菌素^[2]。该院2011-2015年期间进行心脏介入手术病人的平均年龄为54岁，以中年男性为主，应考虑患者的基本生理状况和合并基础疾病来综合判断是否需要进行预防用药。

3.1.1 药物种类选择不适宜

该院心脏介入手术预防用药中，左氧氟沙星注射液使用率占50%。喹诺酮类为合成类抗菌药，使用前不需皮试，给药次数少，抗菌谱广且副作用较小，既往临床较多使用喹喏酮类作为围手术期预防用药。但是，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》^[5]明确提出：“医疗机构要进一步加强喹喏酮类药物临床应用管理，应严格控制氟喹喏酮类药物作为外科围手术期预防用药。”心血管手术主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素，不建议选用喹喏酮类药物作为预防用药。此外，在32例使用抗菌药物的患者中，有8例起搏器植入术选用左氧氟沙星注射液联合头孢曲松等三代头孢进行二联用药，易造成抗菌药物滥用及过度医疗等问题^[6]。

3.1.2 给药时机错误和用药疗程偏长

预防用药时间过长，既浪费医疗资源，增加患者经济负担；又容易引起菌群失调和诱导细菌耐药^[7-8]。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的要求，清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：① 手术范围大、手术时间长、污染机会增加；② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③ 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。在预防使用抗菌药物时，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。预防用药的维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 h）的清洁手术术前给药一次即可；如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500 mL，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加^[2]。

该院心脏介入手术在术前0.5~1 h给药的患者占所有预防用药的62.5%，绝大部分给药时间合理；手术1h前及术后给药的占32.5%，说明给药时间不合理占有相当比例。在用药疗程方面，65.6%的介入手术患者预防用药疗程为1 d；12例（34.4%）预防用药疗程超过3 d。临床医生在考虑病人高龄、基础疾病多、生理状况差等情况下，采用了联合用药及延长用药疗程的做法^[9-10]。根据国内外文献报道，在加强手术环境清洁、严格无菌操作等客观条件下，心脏介入手术预防使用抗菌药物并不能让患者获益，反而会增加医疗费用和细菌耐药性，故不推荐预防使用抗菌药物^[11-13]。

3.2 改进措施和建议

调查显示，该院依据国家规定，加强抗菌药物使用的干预和管理，心脏介入手术抗菌药物预防用药率逐年下降，达到了卫生部标准^[14]。之前存在的诸如：抗菌药物种类选择、用药时机和用药疗程等问题得到切实改进。同时，通过开展合理用药教育，为临床提供合理用药知识，使临床医生及时了解国家颁布的规章制度，促进了临床安全、有效、经济地使用抗菌药物^[15-16]。加之临床药师对心脏介入手术预防使用抗菌药物进行有效监督和指导，及时发现并纠正临床上存在的不合理用药问题，对促进抗菌药物的合理应用起到了重要作用。