近年我国临床药师培训取得了较大的成绩^[1-2]，临床药师按照推荐的药历书写原则与推荐格式^[3-4]完成药历成为临床药师工作培训的主要内容之一^[5]。然而，临床药师书写的药历没有作为医疗文书纳入病案质量管理。卫生行政主管部门病案质量管理包含医生病历资料、护理文书、各种影像及检验报告，至今未见国家法规、制度规定将药历纳入病案质量管理的报道。临床药学工作是医院医疗质量的重要组成部分，临床药师书写的药历内容是分析、评估病人用药的原始文件，应当视同护理文书、检验及影像报告一样予以重视。国际医院认证标准^[6]（Joint Commission International，JCI）是全世界公认的医疗服务行业标准，笔者基于JCI国际医院认证标准理念，通过临床药师开展药学服务实践体会和典型病例的药学监护，分析了药学监护报告纳入病案管理的重大意义，供同行结合各自工作实际进行讨论。

JCI国际医院认证标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。目前我国已经有北京、上海、南京、无锡等多家医院通过JCI国际医院标准认证。JCI国际医院标准认证的核心是以病人为中心，把病人安全放在第一位，所有职工遵循自己的岗位责任，所有的工作方法依据标准规范进行，所有的具体操作依据流程控制并且具有可重复性，各项医疗质量管理指标坚持持续改进原则控制。

JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI国际医院认证标准每三年修订一次，每次标准多少都有增减，但总有若干个衡量要素检验每个标准，目前实施的是JCI第五版（2014年版）。尽管JCI第五版中药品管理和使用（MMU）章节没有临床药学服务的专门叙述，但在病人安全目标管理、以病人为中心的标准以及医院安全管理中都有所涉及。

根据JCI国际医院认证要求，所有做过的工作都应当有文件记录，所以医院进行JCI国际医院认证，可以促进临床药学监护报告纳入医院病案管理。

医疗文书是医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件^[7-9]。《医疗机构药事管理规定》^[10]第十七条指出：“医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作”，因此笔者认为，临床药师作为病人治疗团队的组成部分，药历书写应当按照临床药师的专业技术规范要求，成为临床药学服务的“第一手记录”，而不是“誊抄”或“临摹”，如果临床药师“誊抄”或“临摹”临床病历资料，就失去了临床药师的专业性及其工作目标，例如，护理工作有自己的一套技术规范，护理工作中形成的医疗文书与病历等构成了归档病案资料，可见护理工作并没有“誊抄”或“临摹”临床病历。所以，临床药师书写药历内容应当反映临床药师“医疗措施、过程及其结果等方面信息资料”，例如，依据病人病情、生理病理功能、患者用药状况进行分级监护；对患者进行监护流程质量控制；采取标准化监护程序（PDCA控制过程）包括发现监护问题、提出监护措施、预设监护目标、持续改进监护等等，这些由临床药师根据自己的专业要求独立完成的监护文件及其内容都区别于临床病历。另外，《医疗机构药事管理规定》^[10]第十九条还规定：“医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药”，因此国家法规赋予临床药师的工作职责以及临床药师开展药学服务形成的所有文件记录都属于医疗文书，只是需要临床药师去发掘和利用现有法规的内涵价值。

病案指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存，病案保存形式有纸质、电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等^[11-14]，详实地记录了医疗、护理、影像、检验的诊疗过程。卫生部2011年发布实施的《医疗机构药事管理规定》明确了医院药师是病人治疗团队的一员，临床药师参与临床工作形成的药历是医疗档案的重要组成部分，临床药师书写药历内容不应“誊抄”或“临摹”临床医生书写的病历资料，药历应通过临床药师客观、完整、连续地分析病人用药，评估病人的用药效果，给医生提出合理的建议，即完成药学监护措施、过程，最终达到病人安全、有效、合理、经济用药的目的，其有利于提高病人合理用药水平，规范医生用药行为，降低医保基金不合理支出。

2002年原卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》^[15]明确了我国医疗机构药学部门实施临床药师工作制，2011年修订后的《医疗机构药事管理规定》 ^[10]明确了二级以上医院配备相应的临床药师开展临床药学工作。同时，国家医院协会药事专业委员会陆续审批100多家国家级临床药师培训基地，我国医院临床药师工作框架基本形成。目前临床药师的建议、意见大多是通过口头形式与医生交流，许多医院药学监护工作都没有向医生提交用药监护报告，不符合JCI国际医院认证理念。因此，提高药历内涵质量关键在于按照药学监护目的、目标、工作职责等书写并提交临床监护报告。药学监护报告及其质量控制要素的内容见表 1。

表 1 Table 1

表 1 药学监护报告内容及其质量控制要素 药学监护报告内容 质量控制要素 患者信息 患者姓名、身份证号、年龄、出生年月、性别、住院号、病区、床位 诊疗信息 临床诊断、用药时间、品种、剂型、规格、剂量、给药途径、联合用药 报告内容 警戒药品、影响疗效原因分析、可能发生严重的相互作用或不良反应表现建议内容、报告人及审核人职称与职务、签名、报告时间 报告形式 简洁、明了、依据轻重缓急设置不同报告层次、纳入病案质量标准

表 1 药学监护报告内容及其质量控制要素

临床药学监护报告资料取之于临床病历和药历，但又不同于病历和药历，报告不需要“誊抄”或“临摹”病人现病史、既往史的详细资料描述，也不需要把药学监护程序各个步骤全部录入，它只是临床药师在特定时间、特定病人、特定用药状况下的用药分析和评估工作的高度总结，供临床医生参考的医疗文书。临床药学监护报告纳入医院病案管理是提高临床药学服务质量的一种手段，鉴于临床药学实际工作中存在的医生与临床药师交流缺少医疗文书支持问题，我们提出了临床药学监护报告的工作设想。例如，医护交流有护理程序、护理措施等，到具体落实时有病人体温测定表等纳入病案管理供临床参考。因此，临床药学监护报告的目的：一是规范临床药师工作行为，变口头建议为医疗文书；二是完善药学服务标准化，如表 1“药学监护报告内容及其质量控制要素”，提高临床药学服务质量。

我院临床药学专业是徐州市首批重点专科，学科带头人为徐州市临床药学质量控制中心主任，在检查徐州市二级以上医院合理使用抗菌药物专项工作中发现2例典型案例。案例1，患者男，67岁，原为徐州市驻军某医院骨科主任，副主任医师。患者以肾功能衰竭入住我市某三级医院肾内科治疗，药师下午查房与其交流用药问题，患者不理解药师到病房目的，药师细心解释了药师开展药学监护的意义、方法后，患者感慨万千地说：“你们这样做太好了，要是你们早来，我也不会这样”。然后患者主诉2年前以肺部感染入住徐州市某三甲医院治疗，期间给予2种头孢抗菌药物静脉滴注治疗，用药后出现肾功能衰竭，虽经治疗但目前健康状况并不理想，经过患者同意，我们将患者上述语言和感情画面真实记录在影像资料中^[16]。案例2，患者男，36岁，以头皮血肿入住徐州市某三级医院，入院后护理文件记录显示体温稳定，病历记录未见发热、感染迹象，但患者自入院到出院14天一直使用头孢他定静脉滴注，处方医生虽为高级技术职称，但也没有严格执行抗菌药物使用管理规定。从上述2例案例中，可以看出药学监护报告工作对于病人合理用药和安全用药具有十分重要的作用。

1）病人在医院期间所有的病历资料最终归档都为病案，其中包括患者本人或他人对病情的主观描述和医疗团队对患者的客观检查结果以及对病情的分析、诊疗过程、用药评估。目前，卫生部临床药师培训基地推行的药历书写格式没有要求监护报告, 不利于规范临床药师工作行为。药学监护报告是药历的核心内容，因此，监护报告应当与检验报告、影像报告一样作为医疗文件纳入病案质量管理，成为临床医生必须参考的医疗文书，对于提高临床药学监护规范化有积极意义。临床药学监护报告纳入病案质量管理，是在承认药历属于医疗文书前提下的立意。既然临床药师参与临床工作具有合法性，临床药师书写的药历当然属于医疗文书，临床药师监护报告是药历的重要组成部分，成为医生必须参考的医疗文书不容质疑。至于目前存在的药师建议医师是否能采纳的疑虑，最终要看临床药师的专业技术水平以及临床药师能否就病人的药物治疗提出有价值的建议或意见。另外笔者还认为，临床药学监护报告与现行《医疗机构药事管理规定》第十八条“医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核”相一致，按照JCI国际医院认证标准基本理念，所有的工作都应当有文字记录，所以“对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核”出具临床药师监护报告合情、合理、合法，只是我们过去在这方面没做或做的不够。

2）我国临床药学处于逐步发展与深入阶段，临床药师会诊记录能体现临床药师建议，也能够反映药师的作用与价值。但是，我们根据多年的临床药学服务经验以及在一些学术会议上与省内外临床药学工作者同行交流认为：目前临床药师会诊还没有成为临床药师的主要工作，而且也不可能成为临床药师的主要工作，因为临床需要会诊的病例是少数，需要临床药师参与的会诊病例也是少数。临床药师通过医院信息系统，依据病历用药状况和自己的专业要求，进行独立的医嘱审核评估应当成为临床药师的主要工作形式。临床药师对药学监护报告的探索可以促进临床药学发展和成熟，因为一切理论和法规都是建立在实践的基础上，即先有实践，然后形成理论、制度和法规。以“临床药师制”为例，它是在我国探索临床药学服务多年的基础上提出的，并以上级卫生行政主管部门颁布了文件规定。而在此之前，前辈临床药学工作者探索医院药学发展道路，未因没有法规就停止了探索，正是老一代医院药学工作者孜孜不倦的追求，才有后来的“临床药师制”产生，至今仍然具有强大生命力；又如《医疗机构药事管理规定》第三十四条规定“医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。”目前三级医院临床药师数量基本已经达到要求，但仍然需求不断，主要原因是临床药学发展符合医院提高医疗质量的发展规律，这样才显示其强大的生命力。

尽管目前药历格式和内容或许与医生病历资料有些雷同，或许药历不如检验、影像、其他功能检查报告言简意赅，其实那只是属于完善提高的问题，将监护报告纳入病案质量管理不但对提高临床药师专业水平有促进作用，而且对规范医生用药行为、减少医保基金不合理支出也有重要作用。因此，发掘药历内涵质量，规范临床药学监护报告，对提高医院临床医生合理用药水平有较大的促进作用。

3）医院并非完全意义上的公益性事业单位^[17]，医院经济考核指标与医生过度使用药品是导致医保基金过快增长的主要因素之一^[18]。不合法的药品回扣利益诱惑，构成不合理用药的一道难以逾越的障碍^[19-20]。临床药学监护报告纳入病案管理，临床医生就有责任重视药学监护报告的意见或予以采纳。对于监管临床用药的非常态状况，建立并引领临床合理用药的新常态机制，控制医保基金总量安全也具有重大意义。