近年来，新药品种不断增加，处方用药日渐复杂，不合理用药现象明显增多，为了促进临床合理用药，根据《处方管理办法》规定的“医疗机构应当按照《医院处方点评管理规范》建立处方点评制度”，我院药学部对医师用药处方实施动态监测和干预，并通报结果。

1 资料与方法 1.1 一般资料

采用我院BS-EAP V5系统，对2015年7-12月我院24个临床科室门诊处方自动抽样，每月每个科室50张，共计7200张。依据《新编药物学》（第17版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《中药注射剂临床基本原则》《医院处方点评管理规范》、药物说明书等资料，按照处方点评标准，逐一进行点评，对不合理用药原因及处方数、不合理用药率进行分类汇总、统计分析。以同样方法于2016年1-6月抽样处方（共7192张），对比统计结果，讨论评价干预后的效果。

1.2 干预措施 1.2.1 建立点评机制

按照《医院处方点评管理规范》要求，建立并完善我院处方点评工作机制，设立了以主管业务院长为组长、药学部和质控科等有关科室负责人及专家组成的管理小组。

1.2.2 注重培训提高

由临床药学室负责对临床科室医生和药房药师进行培训，有针对性地督促他们学习合理用药和合理开具处方的相关知识，培养医生规范书写处方的习惯和提高合理用药能力，提升药师审核处方和调剂处方的水平。

1.2.3 加强质量考核

每月召开医疗质量分析会议，专家小组成员参加讨论并确定处方点评结果，由药学部通报存在的问题，对不规范处方数排序居前的医师进行公示，并按规定进行相应的处罚。

2 结果与讨论 2.1 干预前后门诊处方基本指标比较

按《医院处方点评管理规范》要求，处方点评的项目有抗菌药物的使用率、注射剂的使用率、国家基本药物的使用率等相关指标。干预前后，上述各项指标变化详见表 1。

2.2 干预前后不合理处方变化趋势

统计结果显示，不合理处方由干预前的1488张下降为干预后的733张，不合理处方率由干预前的20.67%下降为10.19%。其中“超数量开药”和“无临床诊断用药”干预效果最为显著，分别由干预前的4.99%和4.26%下降为干预后的2.67%和1.32%。见表 2。

2.3 处方不合理情况分析 2.3.1 临床诊断与用药不符

这类问题在门诊处方中较为普遍，主要原因是诊断书写不全或书写不规范，所开出药物超出诊断范围，经干预后明显改善。例如：患者张桃娃，女，42岁，临床诊断：过敏性紫癜性肾炎；用药：利福平胶囊0.15 g×100片×1瓶，用法：0.45g，qd，口服。分析：利福平胶囊为抗结核的一线药，而该病人的临床诊断为过敏性紫癜性肾炎，用药与临床诊断不符。

2.3.2 给药途径不合理

门诊医师在开电子处方时，将口服误开成外用、肌肉注射开成静脉滴注等。例如：患者王拴昌，男，71岁，临床诊断：面部结缔组织良性肿瘤；用药：盐酸利多卡因注射液0.1 g×5 mL×1支，用法：0.1g，qd，静滴。分析：盐酸利多卡因注射液用法不同，治疗的疾病不尽相同，静滴时用于治疗心律失常，肌肉注射或肌内注射是作局麻药的，故静脉滴注的给药途径是不合理的。又如患者王彩霞，临床诊断：阴道炎；用药：杀菌止痒洗剂120 mL×2瓶，用法：20 mL，qd，口服。杀菌止痒洗剂为外用制剂，不能口服，给药途径是错误的。

2.3.3 用法用量不合理

说明书中通常注明患者在某一病理状态下，一般常用日剂量及最大剂量。如果用药中单次剂量过小，达不到药效；剂量太大，可导致不良反应加重，甚至对机体造成危害。例如：患者漆三贯，女，46岁，临床诊断：阴道炎；用药：康妇炎胶囊×48粒×3盒，用法：100 g，tid，口服。分析：本处方中医师把用量误开为100 g则为250片，用量太大。又如：患者牛焕江，男，47岁，临床诊断：肝癌；用药：盐酸羟考酮缓释片30 mg×10粒×1盒，用法：1 mg，bid，口服。分析：癌症患者用量太小，达不到药效。

2.3.4 超数量开药

门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，但对于某些慢性病、老年病或特殊病人可以适当延长，且需注明理由。这类问题在门诊处方中最为常见。例如：患者曲银秀，女，49岁，临床诊断：1、2型糖尿病；用药：盐酸二甲双胍肠溶片250 mg×100片×6瓶；用法：500 tid，口服；阿卡波糖胶囊50 mg×30粒×10盒，用法：50 mg，tid，口服。此类问题处方经干预后，得到了明显的改善。mg

2.3.5 溶媒使用不当

此类问题在门诊处方中并不常见，但也有发生。例如患者李银苏，男，48岁，临床诊断：冠心病；参麦注射液20 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，此药为中药注射剂，禁止超说明书、超功能主治用药。因此，正确的溶媒为5%葡萄糖注射液250~500 mL稀释后使用。又如患者陈晓丹，女，61岁，胃溃疡并出血；用药：注射用泮托拉唑钠80 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL，qd，静脉滴注。注射用泮托拉唑钠与5%葡萄糖注射液存在配伍禁忌，两者配伍，1 h后可见微黄色，4 h后见淡黄色。此类问题经干预后，明显减少。

2.3.6 无临床诊断用药

无临床诊断用药此类问题在门诊处方中最为常见，开电子处方时，有的疾病名较为生僻，有的是患者通过医生自行买药，故处方医师不填写临床诊断，这样势必影响到药师对处方审核的准确性。此类问题处方经加大干预强度后，效果最为明显，不合理处方率由干预前的4.26%下降为干预后的1.32%。

2.4 不合理用药的原因分析

上述不合理用药原因主要有以下几点：第一，医师对药物的基础知识不甚了解，仅关心药物的临床用途，对药效学、药动学、药理毒理、药物相互作用等知识掌握不够；第二，药师自身的学识水平偏低、对专业知识不够精通、对相关医学知识了解少；第三，利益的驱使让不合理用药现象泛滥。

通过处方点评，不断地发现和总结问题，针对实际问题，进行合理干预、有效监督。我院处方点评制度的建立，以及通过处方点评进行合理干预，明显促进了医师合理用药水平，也提高了药师审方配方的能力，保证了患者用药安全，提高了药物治疗的质量和效果。