2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”（简称新农合），其目的是通过对参保患者的医疗费用进行支付缓解其疾病经济负担。2003年，新农合在我国部分县（市）进行试点。随着试点工作的顺利进行，全国各地逐步推行这一医疗保险制度，新农合得以快速发展。到2008年，全国新农合覆盖率达到91.5%^[1]。随着2009年国家新医改政策的实施，新农合政策在此后的几年里不断进行调整和变化，覆盖范围和保障能力不断提高，2014年全国新农合覆盖率达到98.9%^[1]。目前，关于新医改背景下新农合政策影响的相关研究较少，不同地区新政策的实施对医疗费用以及农民负担产生的影响还缺乏证据，有待进一步研究。

本研究通过对2011-2014年陕西省榆林及商洛两市新农合参合农民的住院费以及自付住院费进行时间序列建模分析，了解新医改背景下不同经济发展水平地区新农合政策对医疗费用以及农民负担产生的影响，为进一步完善新农合政策提供实证支持。

1 资料与方法 1.1 资料来源

根据陕西省统计局关于2014年各市农村人均GDP水平，本研究分别抽取了高于和低于省平均经济水平的榆林市和商洛市作为调查对象。

搜集两市新农合数据库中2011-2014年共48个月的补偿人次、住院总费用、住院补偿费用等指标。考虑到不同年份费用的对比，采用居民消费价格指数（consumer price index，CPI）将所有费用折算为2014年的费用进行后续分析。

1.2 分析方法

采用次均住院费（average hospital expenditure disparities，AHED）和次均自付费（average out-ofpocket disparities，AOOPD），分别计算次均住院费和次均自付费的地区差异程度，两者计算公式如下：

$ AHED = \frac{{商洛市月次均住院费}}{{榆林市月次均住院费}} $

$ AOOPD = \frac{{商洛市月次均自付费}}{{榆林市月次均自付费}} $

当AHED(AOOPD)=1时，表示两个地区的次均住院费(次均自付费)无差异；当AHED(AOOPD)>1时，表示经济欠发达地区的次均住院费(次均自付费)高于经济发达地区的次均住院费(次均自付费)；当AHED(AOOPD) < 1时，表示经济欠发达地区的次均住院费(次均自付费)低于经济发达地区的次均住院费(次均自付费)。

使用Stata11.0对AHED和AOOPD进行统计分析，建立时间序列回归模型，分析2011年1月-2014年12月参合农民的次均住院费和次均自付费地区差异的月度变化情况。

$ \begin{array}{l} AHEDt = {\beta _0} + {\beta _1} \times t\\ APPPDt = {\alpha _0} + {\alpha _1} \times t \end{array} $

模型中AHEDt和AOOPDt指t时刻的次均自付费和次均住院费的地区差异值；t是时间变量，为1到48；β₀和α₀为常量值，β₁和α₁是趋势变化的估计值（斜率）。

为了保证回归模型的有效性，对基层医疗机构门诊就诊率和住院率的回归模型进行以下诊断性评价。1）采用Durbin-Watson检验进行自相关性检测。结果发现，AHED和AOOPD模型都不存在自相关性^[2]。2）采用Dicky-Fuller统计检验进行季节性分析^[3]，结果显示，两组数据均平稳，不存在季节性趋势变化。3）采用Breusch-Pagan统计检验，分析回归模型残差的异方差性，发现仅AOOPD模型存在异方差^[4]。因而，对AOOPD模型采用Stata软件中的鲁棒性回归进行修正。

2 结果分析 2.1 整体情况分析

榆林市和商洛市新农合住院患者情况见表 1。2011-2014年，榆林市的次均住院费用变化不大；商洛市的次均住院费用呈上升趋势。且从2012年开始，商洛市的次均住院费用明显高于榆林市，见图 1-a；次均自付费用在两市都呈先降后升趋势；且从2012年开始，商洛市的次均自付费用明显高于榆林市，两者之间差距逐年上升，见图 1-b。此外，从人均自付费用占人均纯收入比来看，商洛市明显高于榆林市，但两市的这一指标都在逐年下降。

2.2 次均住院费的地区差异

2011-2014年，榆林与商洛的次均住院费地区差异（AHED）趋势如图 2所示（横坐标表示2011年1月至2014年12月，共计48个月）。图 2显示，次均住院费地区差异呈上升趋势，经济欠发达的商洛地区次均住院费用高于经济发达的榆林地区，且两者之间的差距越来越大。

为判断趋势变化的统计有效性，进一步建立回归模型，回归参数如表 2所示。由图 2和表 2可知，次均住院费的地区差异的水平具有显著性（P=0.033）（设置P＜0.05为显著）。回归模型如下：AHEDt=0.973+0.003×t

2.3 次均自付费的地区差异

2011-2014年，次均住院自付费的地区差异（AOOPD）趋势如图 3所示（横坐标表示2011年1月至2014年12月，共计48个月）。图 3显示，次均住院自付费的地区差异呈上升趋势，经济欠发达的商洛地区次均住院自付费用高于经济发达的榆林地区，且两者之间差距越来越大。

为判断趋势变化的统计有效性，进一步建立回归模型，回归参数如表 3所示。由图 3和表 3可知，次均自付费地区差异统计显著（P=0.001）。回归模型如下：AOOPDt=1.037+0.007×t

3 讨论及建议

通过分析可以看到，在次均住院费和次均自付费2项指标上，商洛市都高于榆林市，且这一趋势还在上升。2011年初，榆林市的次均住院费高于商洛市，但2012年及以后，商洛市的次均住院费开始超过榆林市。随着时间的推移，两市次均住院费差距越来越大，且这一差距以每月0.003的比率增长（AHED）。次均自付费方面也存在类似结果。2011年初，榆林市的次均自付费就低于商洛市，到2014年，两市的次均自付费差距越来越大，且以每月0.007的比率增长（AOOPD），增长速率是次均住院费差异增长速率的2.5倍。

榆林市的次均住院费和次均自付费低于商洛市，其原因主要是两市的新农合医保补偿政策有所差别，如表 4、表 5所示。从2011年起，商洛市与榆林市在一级、二级医疗机构的住院补偿标准有明显差异：榆林市在一级、二级医疗机构设置的报销起付线明显低于商洛市，而补偿比例却高于商洛市。与商洛市相比，榆林市选择去一级、二级医疗机构就医的参合农民数量更多。由于一、二级医疗机构次均住院费用较三级医疗机构的次均费用低^[5]，因而最终榆林市整体的次均住院费用较低。尽管两市在三级医疗机构的住院补偿标准相同，但在一级、二级医疗机构住院的总人次及总住院费用远远多于三级医疗机构，因而榆林市的次均自付住院费明显低于商洛市。导致榆林市次均住院费低于商洛市的另一个原因可能是：发达地区的医疗机构以及医护人员对药物知识更为了解，合理用药观念更强。如叶丹等^[6]对陕西省基层医疗机构门诊抗菌药物使用情况调查发现，发达地区的合理用药水平明显高于不发达地区。

尽管目前两市次均住院费和次均自付费差异增长的速度还比较缓慢（0.003/月和0.007/月），但考虑到两市之间经济水平的差异（榆林市的经济发展水平显著高于商洛市），仍能确定两地农村居民收入公平性受到了比较严重的影响。可以看到，新农合在改善医疗费用不公平方面尚未发挥明显作用。这一结果与部分研究结论^[7-10] “新农合补偿后不公平程度有所缓解，但新农合改善医疗费用不公平的作用有限”稍有不同。针对本文研究结果作者认为：（1）在制定新农合医保补偿政策和筹资政策时，政府应该向欠发达地区倾斜，提高欠发达地区的补偿水平^[11-13]；（2）进一步加强对欠发达地区医疗机构的监督^[14]，加强欠发达地区医疗机构合理用药知识培训与教育^[15]，严格控制其医疗费用。

4 结论

研究发现，2011年以来，陕西省不发达地区的次均住院费用、次均自付费用与发达地区相比均呈现上升趋势，且次均自付费用的地区差异更大。建议新农合医保补偿政策向欠发达地区倾斜，加强对欠发达地区医疗机构的监督以及合理用药知识培训，严格控制欠发达地区的医疗费用。