2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》指出“为出于有效保证患者使用药物的安全性来考虑,药物一旦经医方发出,患者在后期使用后,除非是医方的责任,否则一律不得退换”,然而,在实际工作中各级医院退换药物的现象依旧是屡见不鲜[1],不仅增加门诊的工作量和工作难度,退回药品的质量也存在安全隐患。本研究通过收集2017年8月-2018年8月我院的门诊西药房退药处方的情况,分析患者退药的影响因素,探讨降低退药率的相关措施,有效降低门诊西药房的退药率。
1 资料和方法 1.1 资料对我院门诊西药房2017年8月-2018年8月的所有处方进行收集和统计,其中所有处方量共计1324760张,其中退药处方为1500张,对退药处方进行全样本分析。
1.2 方法针对退药处方,采用自制Excel表格,收集科别、药品名称、退药原因等信息,并对退药原因进行帕累托图分析。
2 结果 2.1 门诊西药房退药情况 2.1.1 退药科室分布情况数据统计结果显示,骨科为退药最多的科室,退药处方为134张(8.9%),其次为急诊科122张(8.1%),结果如表 1所示。
退药药品种类中,抗感染类药物412例(27.5%),占首位,其次为心脑血管药物、中枢神经系统药物,结果如表 2所示。
通常情况下,退药的原因根据积累频率分三类因素,第一类为主要因素,即A类,一般其累积频率在30%~80%之间;第二类为次要因素,即B类,一般其累积频率在80%~90%之间;第三类为一般因素,即C类,一般其累积频率在90%~100%之间。根据表 3、表 4、图 1显示,排在前三位的退药原因有:药品录入错误、药品不良反应(其中抗生素98例,占57.99%)及重复开药,退药的主要因素(A类)除了上述三项,还包括服药依从性差、错误开药、药房备药不足、检查项目取消、药品未纳入医保及药价过高,累计频率为79.53%。
对患者退药的所有原因进行分析、归纳为四个因素,分别为药品本身因素、医师因素、患者因素以及其他因素等。
1)药品自身因素。通常情况下,药物自身具有两重性,患者在接受治疗期间也会因体质差异而产生不同程度的反应[2-4]。根据我院门诊退药的处方数据显示,药品不良反应在退药原因中占比11.27%,属于A类因素之一。而发生不良反应概率最高的是抗生素药物,开始在对患者进行皮试时显示为阴性,但是,在实际治疗过程中患者却对抗菌药物表现出不良反应;还有部分药物患者在前期使用并无任何临床不良反应,但是,在后期使用过程中却表现出异常反应;与此同时,药物的生产商不同以及批号不同的相同药物,患者在使用过程中同样会在临床中产生异常反应。种种异常现象都在给医疗工作人员以及病人的家属敲响警钟,告诫我们:患者在接受治疗使用的任何药物时,务必要时刻密切的观察患者的反应,一旦临床中表现出任何异常反应,应该停止用药;在产生严重不良反应时,应该立即对患者采取急救[5]。
2)医师因素。其中归属A类因素的有药品录入错误、重复开药及错误开药三方面。通过以下3方面分析因医师导致药品退换的因素。第一,医师在开具处方时录入错误的药物名称,因为门诊每日接诊数量大的原因,再加之医师每日繁忙的工作,医师们在开具处方时难免由于失误而开具错误的药物信息,比如将藿香正气水误开具为藿香正气胶囊等;有些药物数量上也会经常误开,如头孢克肟胶囊1盒开具为头孢克肟胶囊11盒等。第二,在医保控制范围内,患者于其他医疗单位开具过此药品,医师未进行查询而重复开药;或者部分医师不了解同类药物不可同时开具的情况,如治疗糖尿病药物、复方血栓通胶囊与复方丹参滴丸不能同时服用。第三,药物对特殊人群是禁忌的,部分医师在未清楚地了解患者的病史之外,再加之与患者沟通甚少的情况下开具处方药,导致患者对药物过敏或者禁忌而产生的退换药物。以8岁儿童用药为例,儿童本是特殊人群,医师给该患儿开具甲硝唑片,但是,家长阅读指导说明书之后发现该药是12岁以下儿童的禁用药品,患儿家长要求药房退药[6-8]。
3)患者因素。数据结果中服药依从性差、检查项目取消及药价过高属于退药主要因素的范围。首先,服药依从性差占患者因素比例最高:如患者不遵医嘱,认为医师开具的药物不对症,要求退药的情况,或慢性病(如乙肝、高血压)患者需要长期服药,而依从性较差,尚未服用完导致药品超出保质期而要求退药的情况[9-11]。其次,检查项目取消占总比6.13%,比如患者认为检查项目费用超出承担范围,或者不认同检查的必要性,或者个人原因如时间有限拒绝检查而引起的相关退药。最后,药品价格较高超出患者经济能力承担范围,也是产生退药的重要因素之一,比如部分进口抗生素价格高于同类国产抗生素,药店购买同类药品价格低于医院价格等。
4)其他因素。药物外包装破损、药物库存不够而不能满足患者需求数量要求退药的情况、给患者开具的药物与实际样图有出入导致退药的情况[12]。
3.2 预防措施及管理对策根据对现有退药情况的分析,为有效的降低药房退药率,可以从以下几个维度来实现。
1)建立健全退药的相关制度,完善退药的流程。为了有效降低退药率、杜绝随意退药的情况,整改退药具体流程,完善退药相关制度。退药流程中,处方医师在填写完整《门诊退药申请登记表》的条件下方可提出退药的申请,登记表中需要标注所退药物的名称、药物规格及使用剂量和具体退药的原因,还需经过所在科室的负责人审查,只有符合退药的条件方可签字确认,此时,还需要检查核对药品的相关信息是否与发出时候相匹配,只有匹配方可批准退药,否则一律不批准退药,以期降低患者随意退药的现象。顾洪双等[13]通过严格退药流程起到了明显降低药房退药率的效果,有效遏制了医生原因导致的退药情况。虽然增加了退药审批环节,但是,可增加医师与患者及主管领导的沟通,使得医师开具处方时更加谨慎,从而有效降低退药率。
2)加强医师处方的管理,确保合理用药,可采取以下措施,每月定期点评门诊的处方,由质控科对医师处方的合格率进行统计,然后再公布在《医疗质量与安全管理考核月报》中,对那些药品处方合格率低的医师实施通报批评并作出经济处罚,促使医师开具药品时尽可能操作规范,认真负责,结合患者病情及药品禁忌、适应证,减少重复开药、错误开药的情况。
3)强化药师的业务学习,提高审核药品处方的能力[14]。加强药师的业务学习,药师要丰富自身的专业知识,提高审核药品处方的能力水平,在审核处方时,一旦发现药方存在问题,第一时间进行处理。除此之外,药师还应该多参与临床实践,积极与医师进行沟通交流,相互促进用药水平有效提高。充分发挥药师的监督作用,利用药师的专业能力,加强与医师的互鉴学习,更好的服务患者,促使退药情况减少。
4)强化医师和患者的沟通,加强综合服务。在临床中,医师在参与患者的治疗时,首先应该与患者进行交流沟通,查看患者是否属于特殊人群的情况下,询问其病史、是否对药物产生过敏,充分熟悉患者的用药史以及过敏史,其次医师还必须熟悉药物的性能、禁忌人群和可能产生不良反应的特征,告知并引导患者对药物能够有一个客观的认识[15]。医师与患者充分沟通,能够更全面的了解患者病情,以更准确的判断患者的疾病情况,更有针对性的开具药品,了解患者过敏史,避免开错药物,熟悉掌握药物适应证、禁忌证,正确熟练的运用药物,有效缓解患者的疾病痛楚,而减少退药情况的发生。
5)强化门诊药房的管理,促进药房满意度的提升。门诊药房是医院的窗口,不仅拥有较大的工作量而且非常繁琐,所以务必要对门诊药房进行强化管理。定期清查门诊药房的库存,并每周补充2次药品,对于临近保质期的药品务必发出公告通知,确保患者在保质期之内使用完。通过加强每个细节的管理,用心服务患者,大大提高药房的满意度,由此可以有效减低药房备药不足、药品缺损、药品近有效期等药品因素引起的退药率。
门诊退药给药房带来了很大的工作量,同时存在药品质量隐患。因此探究退药原因,寻求相应措施,减低退药率,是迫切需要解决的问题。本文统计了2017年8月-2018年8月的退药原因,依据主要因素,通过完善退药的流程、加强医师处方的管理、改善医患沟通、强化药师业务学习和门诊药房的管理,以期达到减少退药事件、遏制退药的随意性的目的,从而减少药师的工作量,减少医患纠纷,还可以使药品资源合理再利用。
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