“基本药物”的概念由世界卫生组织于1977年提出，是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜、价格合理、保证供应、基层能够配备、国民可公平获得的药品^[1]。基本药物制度是WHO推行的较为成功的全球性卫生政策，其主要目标是提高药品可获得性、保证药品可负担性、促进药品合理使用^[2]。自我国2009年基本药物制度实施以来，在基本药物销售价格、公众用药负担、医疗卫生机构门诊服务量和基本药物可及性等方面取得了显著成效。2010年5月，云南省卫生厅等8部门发布了“云卫发[2010]484号”《关于印发云南省贯彻国家基本药物制度实施意见（试行）的通知》 ^[3]（以下简称《通知》）。《通知》制定了三个实施步骤：试点阶段，推进阶段，完善阶段。以昆明市、曲靖市、玉溪市的基层医疗卫生机构为试点，按不同比例使用基本药物，到2011年，初步建立国家基本药物制度，到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。国家基本药物制度的实施是深化医药卫生改革的重大举措，为了评估云南省目前基层医疗卫生机构基本药物的配备及使用情况，本文以云南省16个州市部分地区基层医疗卫生机构为研究对象，选择代表性指标对基本药物制度的实施效果进行评价^[4]，并对现阶段存在问题提出相应建议，为云南省进一步推广使用国家基本药物和制定符合情况的推广计划提供依据。

1 材料与方法 1.1 数据来源

以2012年版基本药物目录及2012年版增补目录为依据，对云南省16个州市2013-2016年330家基层医疗卫生机构基本药物使用品种、金额及相关信息进行问卷调查，分析2013-2016年基本药物在基层医疗机构的使用情况及存在的问题。

1.2 问卷设计

以专家咨询和文献研究为基础，结合云南省实际情况，设计调查问卷，问卷分为A、B、C、D四个部分：A部分为受访单位的基本情况，包括医院类别、药品配备情况、药品采购情况等；B部分为基本药物采购与配送的基本情况，包括基本药物和非基本药物的采购途径、医院药品配送商、配送企业提出更换订单产品的情况等；C部分为基本药物的使用情况；D部分为开放式问答题，收集基层医疗机构在实施基本药物过程中存在的问题及意见建议。

1.3 统计分析方法

采用EpiData3.1软件录入调查数据，经逻辑检查后建立数据库，采取回顾性研究方法，利用Excel软件进行数据处理与统计分析。

2 结果 2.1 调查问卷回收情况

本次调查共发放320份问卷，实际回收问卷330份（部分基层医疗机构主动填报问卷，实际增加了10份调查问卷），回收率103.1%。经严格筛选后，发现其中的11份有漏填一项及一项以上，视为不合格问卷，合格问卷共319份，合格率96.7%。319个被调研基层医疗机构中，医院床位数平均为30张，卫生人员数平均为31人，临床药师数平均为1人，服务人口平均为3万人。

2.2 不同州市基层医疗机构基本药物配备情况

2013-2016年，云南省16个州市基层医疗卫生机构基本药物平均配备品种数分别为229、238、245、250种；基本药物平均配备率为92.71%、92.25%、92.98%、91.58%。其中，文山州的基层医疗卫生机构2016年基本药物平均配备品种数较2013年有所下降，其余15个州市均有不同程度的上升。除昆明市、保山市的基层医疗卫生机构2016年基本药物配备率较2013年有所上升，其余州市均出现配备率下降的情况，配备率最低的州市是西双版纳州，仅86.70%，详见表 1。

2.3 不同州市基层医疗机构基本药物使用情况

2013-2016年，云南省16个州市基层医疗卫生机构基本药物平均使用金额占比分别为92.8%、92.1%、91.2%、91.8%。其中，昆明市、保山市和西双版纳州的基层医疗卫生机构基本药物使用金额占比呈现不同程度的上升。截至2016年，云南省16个州市基层医疗卫生机构基本药物使用金额占比均达到政府要求，详见表 2。

2.4 不同州市基层医疗机构医疗服务数量变化情况

2013-2016年，云南省16个州市基层医疗卫生机构年平均诊疗量分别为30454、30430、33395、35245人，呈上升趋势，年平均增幅为4.99%。其中，昆明市、丽江市的基层医疗卫生机构2016年年诊疗量较2013年有所下降，其余14个州市呈现不同程度的上升，详见表 3。

2.5 药品集中采购平台使用情况

基层医疗机构在进行基本药物采购时，90%以上的基层医疗机构使用云南省基本药物集中采购交易系统（基层医疗机构）。关于药品集中采购平台使用过程中存在的问题，68.3%的基层医疗机构认为平台动态调整不足（未及时调整生产商、配送商、药品价格等）；65.8%的基层医疗机构认为平台缺乏对生产、配送企业的监督，管理不透明（短缺、撤单、配送不到位等情况）。详见图 1。

3 讨论 3.1 基本药物配备和使用情况分析

根据“卫药政[2009]78号”《关于建立国家基本药物制度的实施意见》精神^[5]，云南省于2009年开始实施基本药物制度。2011年，基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，并取消药品加成。2014年，社区卫生服务中心、乡镇卫生院可依据自身功能定位和服务能力，在坚持基本药物主导的前提下，选择配备使用不得超过基本药物品种数和销售额20%的非基本药物。2018年，云南省卫生健康委员会将比例放宽调整至45%。本研究结果显示，在实施2012版基本药物目录之后的4年里，云南省16个州市基层医疗机构的基本药物平均配备品种数为229、238、245、250种；基本药物平均配备率为92.71%、92.25%、92.98%、91.58%；基本药物平均使用金额比分别为92.8%、92.1%、91.2%、91.8%。虽然调查显示基层医疗卫生机构基本药物的平均配备率和使用金额比较高，但落实效果受当地的经济状况、人口密度、交通情况等综合因素的影响，存在一定差异。其中，文山州的基层医疗卫生机构2016年基本药物配备品种数和配备率较2013年呈现负增长，这可能与文山州经济、交通相对落后，落实基本药物政策时间延迟有关。除昆明市、保山市的基层医疗卫生机构2016年基本药物配备率较2013年有所上升，其余州市均出现配备率下降的情况。配备率最低的州市是西双版纳州，仅86.70%，这可能与配送企业的积极性有关，对交通不便的贫困、边远地区存在不愿配送的情况。定性访谈中，部分医疗机构也反映有些配送企业会以无货源为理由，更换生产厂家、品牌、包装和规格，变相提高价格，这也在一定程度上降低了基层医疗卫生机构基本药物配备率。

3.2 医疗服务数量分析

基层医疗卫生机构基本医疗服务主要针对易患病、常见病、多发病和慢性病等疾病的常规诊疗服务。2013-2016年，云南省16个州市基层医疗卫生机构年平均诊疗量呈上升趋势，年平均增幅为4.99%，表明基本药物制度的推广有利于促进患者就医^[6]。其中，昆明市、丽江市的基层医疗卫生机构2016年年诊疗量较2013年有所下降，这可能与上述市区医疗资源相对丰富，患者更倾向于去级别更高的医疗机构就医有关。国家要求二级、三级医疗机构“优先使用基本药物”，这是当前分级诊疗推进的一个关键点，但在实际使用中并未得到严格执行。同时，基本药物制度在大医院和基层医疗卫生机构之间缺乏有效衔接，尤其是高血压、糖尿病等慢性疾病用药矛盾更为突出，患者经大医院诊治后到基层医院进行康复治疗，但基层医院往往没有相同品种的药物，患者只能到药店购买或者返流到城市大医院。一方面，城市大医院为应对此类患者，广开便民普通门诊，诊疗人次虚高；另一方面，因患者在基层医疗卫生机构购买的药品不齐全，增加了患者赴大医院购买药品的时间和经济成本，遭到质疑和不信任，门诊人次不升反降，尤其是慢性病的诊疗服务水平持续下滑。

3.3 药品采购平台使用情况分析

目前，基本药物的集中采购和配送问题较为突出。一方面，68.3%的基层医疗机构认为药品采购平台动态调整不足（未及时调整生产商、配送商、药品价格等），有时会发生冻结、暂停甚至会取消药品交易资格，这导致了基层医疗机构实际可采购基本药物的品种比挂网品种要少很多，部分低价、急救、慢性病等临床必需药品（如硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液、去痛片等药品）采购不到，导致需要备案采购的药品过多，影响医疗机构的正常运转。另一方面，65.8%的基层医疗机构认为平台缺乏对生产、配送企业的监督，管理不透明（短缺、撤单、配送不到位等情况），导致平台上药品信息与实际不符（如库存量、采购价格等）。由于缺乏监督管理，导致药品的采购信息混乱，如配送企业48小时配送到位率非常低，但系统显示“已经完成”，甚至有的医疗机构在1~2个月后才能收到货。有些配送企业仍然存在撤单以及平台下私下调换货的情况、以没有药或价高为借口私自更换其他非中标厂家药品，而医疗机构由于管理混乱并未认真核对验收药品，这又导致了非网采药品的存在。

4 建议 4.1 加强药品采购配送监管，建立健全中标和挂网药品准入及退出管理机制

科学评估生产及配送企业的服务能力，对因需求分散、中标价格低而推诿配送导致配送不及时、不到位的配送企业应依据考核标准进行严惩，追究企业责任，由相关部门及时列入企业诚信记录档案，并严格执行市场清退机制。对于需求量少、偏远、交通不便的基层医疗机构，可推行县乡村一体化配送，提高采购、配送的集中度，保证药品的及时、充足供应^[7]，特别要保障低价药和常用药的配送供应，对边远、贫困地区实行差异化政策倾斜，并进行考核和监管，增加配送供应积极性。以实施药品采购“两票制”为契机，促进配送企业整合，按照某些区域允许委托配送不算一票的趋势，对地广人稀的地区，可以委托第三方物流参与存储和运输条件较低的基本药物的配送^[8]，从而提高边远、贫困地区基层医疗卫生机构的基本药物配备率。

4.2 加强上级医院与基层医疗机构的衔接，推进医疗服务共同体建设

通过政策支持、财政补助、技术帮扶等手段，探索建立医院不同等级间协作机制，增强基层医疗卫生机构的经营活力与市场竞争能力。发挥好大医院龙头作用，以资源共享和人才下沉为导向，建立医疗服务共同体，促进优质资源下沉，提高基层医疗机构服务能力，提升医疗服务体系整体效能^[9]。在具体落实时，要采取措施督促城市大医院按规定配备基本药物、优先使用基本药物，卫生行政部门在药品遴选时，可以地级市为单位，牵头统一本地区药品特别是高血压、糖尿病等慢性病药物品种，实现大医院和基层医疗卫生机构用药的双向对接，既可省去老百姓购买药品的“往返跑、多花费”，同时，也让大医院聚焦疑难疾病、基层帮扶，切实让基层医院接得住、看得了慢性病，有效提升医疗资源的使用效能。通过这种方式，逐步改变目前群众自由就医的习惯，变无序就医为有序就医，既方便群众便捷就医，也能有效缓解大医院人满为患的现状，在一定程度上减轻了患者的负担、节约了医疗资源，并促进了各级医院的发展。

4.3 加快药品采购平台信息化建设，建立健全监督考核机制

1）开展基本药物集中采购使用管理系统建设和基本药物电子监管系统建设工作，加强对药品招标、采购、配送、使用的信息化管理。2）强化对生产企业的供药监管，保证挂网药品供货。对于平台中标挂网但不能采购的药品，要适时调整增补完善。对药品状态进行及时更新，避免撤单。3）进一步完善云南省药品集中采购平台的功能，优化操作，完善统计功能，方便卫生行政部门的监管和医疗机构的药品采购管理。4）平台有关部门应该积极开展调研，广泛梳理医疗机构对平台使用过程中的意见建议，优化平台功能，实现平台动态调整，满足医疗机构的采购需求。5）成立平台外的第三方监督管理机构，对平台的运行、使用进行监督考核，若平台长期不能满足医疗机构采购需求，进行替补，由其他单位负责此项工作。