2009年，国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：应积极探索实行总额预付等支付方式^[1]。2011年，人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确提出要结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式^[2]。截至2014年底，全国85%的医保统筹地区实施了总额预付制度^[3]。

总额预付制改革不断深化推进，但是现有研究对于总额预付改革实施效果的评价尚不一致^[4-8]，且缺乏总额预付支付方式改革对用药行为影响的实证研究。本研究对收集河北、湖北、陕西、云南、广西5省（自治区）39家县级公立医院2015- 2016年的处方数据进行分析，探究总额预付方式与传统按服务项目付费对医疗机构门诊用药行为的影响，以期为医保支付方式改革和完善合理用药工作提供依据。

1 资料与方法

研究采用回顾性横截面研究设计，根据医保支付方式将医疗机构分为按服务项目付费组和总额预付组，通过两组比较分析，评价医保支付方式对县级公立医院门诊用药的影响。

1.1 抽样与资料获取

研究采用方便抽样的方法，选择河北、湖北、陕西、云南、广西5省（自治区）的39家县级公立医院作为样本医院，收集样本医院2015年6月1日-2016年5月31日期间儿科和呼吸科门诊处方，提取处方编号、科室名称、处方时间、药品名称、给药途径、药品数量、药品单价和处方费用等信息。其中信息电子化程度较高的医院直接收集全部电子门诊处方，信息电子化程度较低的医院，采用等距抽样法，按处方号排序，每月每科室收集30份纸质处方照片，若当月处方数量不足，则在下个月抽取时补足。每个科室抽取的处方总量不少于300张，若科室全年的处方数量不满足最低抽样要求，则收集全年门诊处方。处方收集完成后，由经培训的录入人员统一对纸质处方进行双录入，形成电子数据。

1.2 研究指标

参考世界卫生组织/合理用药国际网络（World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs，WHO/INRUD）用药评价指标^[9]，结合县级公立医院的实际情况，本研究使用每处方用药品种数、每处方药品费用、含抗生素处方占比、含注射剂处方占比和含激素处方占比5项指标评价门诊用药水平。

1.3 统计分析

本研究使用Excel 2016和Stata14.0对数据进行整理和分析，对每处方用药品种数和每处方药费采用秩和检验，对抗生素处方占比、注射剂处方占比和激素处方占比采用卡方检验，比较以上5项指标在按服务项目付费和总额预付两组间的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 样本基本情况

本研究的39家样本医院中实施按服务项目付费的医院11家，实施总额预付的医院为28家。39家医院共抽取处方448862张，其中含有费用信息的处方为433018张，样本医院抽取门诊处方量分布详见表 1。

2.2 统计分析结果

研究对实施总额预付和按服务项目付费的两组医院，每处方用药品种数、每处方药品费用、含抗生素处方占比、含注射剂处方占比和含激素处方占比5项指标进行统计学分析，统计分析结果如表 2、表 3所示：①总体上看，实施总额预付的医院每处方药品费用、含激素处方占比显著低于按服务项目付费医院（45.4 vs 60，13.4% vs 16.5%，P＜0.001），但每处方用药品种数、含抗生素处方占比和含注射剂处方占比显著高于按服务项目付费医院（3.0 vs 2.0，42.5% vs 31.1%，34.3% vs 20.9%，P＜0.001）；②儿科的5项用药指标与总体的趋势一致（P＜0.001）；③呼吸科的含注射剂处方占比中，总额预付医院显著低于按服务项目付费医院（21.6% vs 25.3%，P＜0.001），其余4项与总体的趋势一致。

3 讨论 3.1 总额预付有利于降低处方费用

本研究中，总体、儿科和呼吸科统计结果均表明实施总额预付医院的每处方药品费用显著低于按服务项目付费医院，这与国内其他研究结果相似。马高祥^[10]和王雷^[11]的研究显示，实施总额预付后医保患者次均门诊费用呈下降趋势；崔怡莹^[4]、Huang Y^[12]和高静瑶^[13]的研究均显示，相对于按服务项目付费，总额预付降低了医疗总费用，节省了医保基金。与按服务项目付费相比，总额预付有利于控制处方费用增长，可能是由于总额预付方式属于预付制，能够有效控制药品费用在合理范围内波动；而按服务项目付费属于后付制，易诱导患者需求，刺激医院提供过多服务，处方费用难以控制，出现快速上涨。同时，本研究中总额预付医院的每处方药品数显著高于按服务项目付费医院，这说明总额预付方式下，医生的医疗服务行为可能发生变化，低价药品和自费药品的用量增加，原研药^[14]和检查、检验减少^[15]，因而降低了患者的治疗费用。

3.2 总额预付方式下医生用药行为有待改善

总体结果显示，总额预付医院的含激素处方占比更低（统计学有显著差异），但含抗生素处方占比和含注射剂处方占比更高（统计学有显著差异）。导致这一现象的原因可能是总额预付下，医生为保障短期治疗效果^[16-17]，增加使用抗生素和注射剂，减少了对患者长远影响的关注。因此，整体上医生的用药行为有待改善。

分科室结果显示，总额预付后儿科的抗生素用量和注射剂用量同步增加，而呼吸科抗生素用量增加，注射剂用量有所减少，即总额预付下，不同科室之间用药行为的变化存在不一致。一定程度上说明，医院在制定考核指标时应充分考虑不同科室的特点，设计符合科室特点的考核指标^[18]。同时，应注意实施正当的配套激励措施，加强质量控制与监督，发挥医保支付方式的引导作用，更好地兼顾临床需求与医院发展。此外，关于总额预付下不同科室医生用药行为变化及其机制阐述的进一步研究将对促进医生用药行为改善具有重要意义。

3.3 支付方式改革应突出药物的合理使用

在医药卫生体制改革过程中，医保支付方式的改革与完善尤为重要，也为医院的管理提出了更高的要求和更大的挑战。医疗机构应借助信息化平台，对医疗数据进行挖掘利用，制定差异化的衡量标准，探索符合医院各科室发展的策略。但除此之外，医疗机构更应着力发挥医院药师的作用，加强处方审核和处方点评，以实现医院药品的合理规范使用^[19]，满足个体化的看病需求，提高服务质量和效率^[20]，真正做到保障患者的健康，控制费用的不合理增长。

3.4 局限性

本文主要有以下三点局限：一是由于数据难以获得，本研究采用方便抽样的方法，纳入的样本量较少，可能对结果产生一定影响；二是纳入的部分县级医院二级分科不明确，没有独立的呼吸科，收集的处方中含有其他二级科室的处方，使呼吸科的用药分析结果产生偏倚；三是研究缺乏样本机构的基线数据，无法有效控制研究对象间的事前差异，研究结果不能证实引起两组数据产生差异的原因，仅仅对结果进行推断，需要进一步的研究来探索。

4 结论与建议

本研究显示，整体上，相对于按服务项目付费，总额预付更有利于降低处方费用，但医生的用药行为有待改善，同时缺乏对药物合理使用的重视。因此应进一步提高医务人员对于总额预付制的政策理解，以患者为中心，改善医疗服务和用药行为，保障参保人员权益，同时发挥医院药师作用，加强处方审核和处方点评等促进合理用药行为的措施，逐步满足个体化用药需求。

另一方面，分科室结果显示，政策实施后在不同科室之间，医师用药行为变化存在差异，即医院应针对不同科室的特点，制定不同的配套和监管政策。此外，需要对用药行为变化产生差异的原因进行进一步研究，从而为合理用药提出更为完善的建议。