2009年8月18日，我国开始正式实施国家基本药物制度。建立国家基本药物制度对基本药物的保障供应和合理使用、改革医疗机构“以药养医”状况、减轻群众的用药负担有着重要意义。县级公立医院作为县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体，承担着县域居民常见病、多发病的诊疗，危急重症患者救治和疑难病症的初诊、转诊及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。本文以西安市县级公立医疗机构为研究对象，调查分析基本药物制度的实施效果，为西安市进一步推广使用国家基本药物并制定符合实际情况的推广计划提供依据。

1 研究资料与方法 1.1 研究对象

西安市实施基本药物制度的29家县级公立医疗机构，包括10家综合医院、12家中医医院、7家妇幼保健院。

1.2 研究内容

西安市县级公立医疗机构基本药物配备、使用、收支情况及发展变化趋势。

1.3 研究方法

通过西安市卫计委基本药物数据直报系统，提取西安市13个区县共29家县级公立医疗机构2013-2015年3年的基本药物使用数据及收支情况，采用回顾性研究方法，利用EXCEL表进行数据统计分析。

2 结果 2.1 不同区县县级公立医疗机构分布情况

截至2015年底，西安市13个区县（A-M代表 13个区县，下同）实施基本药物制度的县级公立医疗机构共29家，具体情况见表 1。

2.2 不同区县县级公立医疗机构基本药物配备情况

2013-2015年，西安市13个区县的县级公立医疗机构基本药物平均配备品规数分别为564个、582个、674个；基本药物平均配备率分别为59.18%、60.06%、65.04%。其中A、E、F等3个区县的县级公立医疗机构2015年基本药物配备品规数及配备率较2013年有所下降，其余10个区县均有不同程度的上升。2015年，基本药物配备率最高的区县是D，配备率达到93.73%；配备率最低的区县是K，配备率为54.98%。详见表 2。

2.3 不同区县县级公立医疗机构基本药物使用情况

2013-2015年，西安市13个区县的县级公立医疗机构基本药物平均销售金额分别为1098.48万元、1352.66万元、1709.96万元；基本药物平均销售金额比例分别为34.78%、38.90%、48.21%。其中10个区县的县级公立医疗机构基本药物平均销售金额占比呈现不同程度的上升。截至2015年，有9个区县的县级公立医疗机构基本药物销售金额占比达到了政府要求，未达标的4个区县为F、G、L、M，其基本药物销售金额占比分别为48.24%、44.09%、39.61%、42.07%。具体情况见图 1。

2.4 不同区县县级公立医疗机构药品收入及药占比变化情况

2013-2015年，西安市13个区县的县级公立医疗机构药品总收入分别为44590.63万元、48609.49万元、50695.62万元，呈逐年上升趋势，年平均增幅为6.65%；药品收入占总收入的比例分别为41.99%、39.52%、38.48%，呈逐年递减，年平均降幅为4.26%。其中C、D、F、J等4个区县县级公立医疗机构2015年药品收入占总收入的比例较2013年上升；其余9个区县呈不同程度下降。详见表 3。

2.5 不同区县县级公立医疗机构的医疗服务数量变化情况

2013-2015年，西安市13个区县的县级公立医疗机构平均门急诊总人次分别为237675人、253095人、263794人，呈逐年上升趋势，年平均增幅为5.36%；平均出院人次分别为14106人、14897人、15278人，呈逐年上升趋势，年平均增幅为4.08%。其中B、D、F等3个区县的县级公立医疗机构2015年门急诊人次较2013年有所下降；其余10个区县呈现不同程度的上升。A、C、E等3个区县2015年的出院人次较2013年有所下降；其余10个区县呈不同程度上升，详见表 4。

2.6 不同区县县级公立医疗机构医疗药品费用的变化情况

2013-2015年，西安市13个区县的县级公立医疗机构平均门诊次均医疗费用分别为155.64元、173.90元、184.26元，呈逐年上升趋势，年平均增幅为8.85%；平均门诊次均药品费用分别为70.14元、75.66元、76.33元，呈逐年上升趋势，年平均增幅为4.38%。西安市县级公立医疗机构2013- 2015年平均住院次均医疗费用分别为3168.33元、3310.48元、3581.05元，呈逐年上升趋势，年平均增幅为6.33%；平均住院次均药品费用分别为1249.92元、1274.73元、1298.30元，呈逐年上升趋势，年平均增幅为1.92%。详见表 5。

3 讨论 3.1 基本药物配备和使用情况分析

原陕西省卫生厅2013年出台的文件明确要求，县级公立医院综合试点县的二级医院基本药物销售金额比不低于50%。本研究结果显示，在实施2012版基本药物目录之后的3年里，西安市县级公立医疗机构的基本药物年平均配备率分别为59.18%、60.06%、65.04%；年平均销售金额比分别为34.78%、38.90%、48.21%，基本药物配备、使用相关指标均呈逐年上升趋势，但年均销售金额占比仍未达到政策要求（不低于50%）。截至2015年，西安市13个区县中，有9个区县的县级公立医疗机构基本药物销售金额比达到政策要求，达标率为69.23%。其中A、E、F等3个区县的县级公立医疗机构2015年基本药物配备率较2013年呈现负增长；A、C、E等3个区县的县级公立医疗机构2015年基本药物销售金额比2013年呈现负增长。这可能与上述4个区县均属于城六区，医疗资源相对丰富、群众对医疗服务的要求相对较高有关；也可能是由于基本药物制度的普及和宣传存在地区上的差异性^[1]，从而影响了基本药物的使用。

3.2 药品收入和药占比情况分析

2013-2015年，西安市县级公立医疗机构的药品年总收入逐年上升，平均增幅为6.65%；而药占比却逐年下降，平均降幅为4.26%。这与医疗机构基本药物的使用比例逐渐上升有关，说明在县级公立医疗机构实施基本药物制度，会在一定程度上降低其药品收入^[2]。然而，仍有部分县级公立医疗机构药占比上升，最终使西安市县级公立医疗机构的药占比仍然维持在较高水平（38.48%）。提示药占比虽呈总体下降趋势，但下降的幅度有待进一步加大。

3.3 医疗服务数量分析

2013-2015年，西安市县级公立医疗机构的年平均门急诊人次和年平均出院人次均呈逐年上升趋势，年平均增长幅度分别为5.36%和4.08%，表明基本药物制度的推广有利于促进患者就医^[3]。其中B、D、F等3个区县的县级公立医疗机构2015年门急诊人次较2013年有所下降；A、C、E等3个区县2015年的出院人次较2013年有所下降，这可能与上述区县属于城六区，医疗资源相对丰富，人们更倾向于去级别更高的医疗机构就医有关。

3.4 医疗药品费用情况分析

研究结果显示，2013-2015年，西安市县级公立医疗机构的年平均门诊次均医疗费用和次均药品费用均呈逐年上升趋势，平均增幅分别为8.85%、4.38%；年平均住院次均医疗费用和次均药品费用均呈逐年上升趋势，平均增幅分别为6.33%、1.92%。医疗费用受人口增长、人口老龄化以及卫生服务需求期望值增加等因素的影响，其合理增长是必然现象^[4]；而本研究显示，药品费用的增长幅度明显低于医疗总费用的增长幅度，说明实施基本药物制度在一定程度上促进了临床合理用药^[5-6]，降低了药品费用。

4 建议 4.1 提高基本药物制度的宣传力度，扩大宣传效果

政府部门可针对各区县的不同情况，采用多种方式，提高对基本药物制度的宣传力度，扩大宣传范围，不仅要向医疗机构大力宣传，更要向各区县的广大老百姓宣传，提高公众的知晓率，使其真正理解国家这项惠民政策，支持和拥护基本药物制度。

4.2 适时调整基本药物目录，优化基本药物的支付报销政策

县级公立医疗机构面对的患者群体较为庞大，诊疗的疾病种类繁多，基本药物目录不仅可以满足在县级公立医疗机构就医患者的用药需求，同时可以提高医务工作者的合理用药水平。随着社会经济的不断发展，应及时调整基本药物目录，使目录的构成更加合理、完善，以满足县级区域患者的就医需求。

医疗保险作为医疗卫生费用的第三方支付机制，有效发挥杠杆作用尤为重要^[7]，为鼓励优先使用基本药物，应该优化就诊患者在县级公立医疗机构的就诊报销政策，提高基本药物的报销比例。

4.3 健全监督考核机制，优先合理使用基本药物

相关行政部门应加强对县级公立医疗机构的监管，引导其加强精细化管理，提高县级公立医疗机构基本药物的配备率和使用率，控制医疗费用增长。同时，制定科学合理的绩效考核体系，落实到科室直至个人，对医生开具的处方进行评价和反馈^[8]，保障基本药物的优先合理使用。