抗生素滥用所导致的细菌耐药性，甚至超级细菌的滋生，已成为一个全球性的公共卫生问题^[1]。为了加强抗生素临床应用的管理，武汉大学中南医院(以下简称我院)在原卫生部“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”背景下^[2]，结合《抗菌药物临床应用指导原则》^[3]以及《抗菌药物临床应用管理办法》^[4]，制定了抗菌药物临床管理的具体办法，并运用PDCA循环，即通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)^[5]4个阶段的反复循环，连续5年对我院抗菌药物的临床应用进行持续改进，使我院抗菌药物的临床应用日趋合理，达到了国家卫生部门的要求，不仅建立了抗菌药物应用的长效管理机制，更为我院顺利通过国家三级甲等医院复审提供了保障。

1 资料与方法 1.1 资料来源与基本情况

通过PASS系统的数据提取，对2012年我院门急诊和住院患者抗菌药物处方进行了统计分析。

门诊处方共计621533张，其中抗菌药物处方272107张，占比43.78%；急诊处方共计74204张，抗菌药物处方34965张，占比47.12%。住院患者共计107580人次，使用抗菌药物78932人次，占比73.37%。抗菌药物使用前病原微生物送检例数为9882例，占比12.52%。其他统计指标包括：抗菌药物药占比、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用情况等。具体情况见表 1~表 3。

1.2 PDCA循环实施过程 1.2.1 计划阶段

1) 现状调查。按照PDCA循环管理方案的要求^[6-7]，对实行PDCA管理前我院抗菌药物的使用情况做了细致的统计分析，发现存在以下问题：抗菌药物使用率高；抗菌药物使用强度大；病原微生物送检率低。

2) 原因分析。结合我院实际情况，从政策制度和临床实践两个方面，分析了包括医师、药师、患者在内的导致抗菌药物不合理使用的多种原因。见图 1。

3) 制定目标。根据卫生部门相关要求^{[2, 8]}，结合我院实际情况，制定了一系列管理目标，见表 4，包括临床科室抗菌药物使用率指标、使用强度指标、病原微生物送检率指标以及Ⅰ类切口预防使用抗菌药物信息化管理等，旨在使我院抗菌药物的应用达到国家卫生和计划生生委员会(以下简称“国家卫计委”)的要求。

4) 制定计划。①建立健全管理机构，成立我院药事管理与药物治疗学委员会，负责全院药物的管理工作，并在此基础上调整了我院抗菌药物管理工作组，由分管药学的院长任组长，医院质管办、医务处、药学部以及相关临床医技科室负责人任组员，负责全院的抗菌药物管理。②加强相关人员培训学习，每年对新入职人员进行抗菌药物相关知识培训并考试，作为入职依据之一；定期对我院医、药、护人员进行抗菌药物相关知识的宣教和培训，并进行考核，考试合格的医师、药师分别授予相应级别的抗菌药物处方权、调剂权；加强临床药师参与临床药物治疗，选送药师到国家认可的临床药师培训基地培训。③强化抗菌药物点评，对抗菌药物实现信息化管理，引进合理用药监测系统(PASS)，联合信息中心对医师处方权限进行限定，对门(急)诊抗菌药物处方、Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物、住院患者抗菌药物使用情况每月进行点评、分析并上报医务处。④加强多部门合作，药学部联合医务处、医院感染管理办公室、信息中心等医院职能科室，加强对临床科室抗菌药物使用的监管，制定临床科室抗菌药物使用指标和奖惩措施。

1.2.2 实施阶段

1) 每月对门(急)诊抗菌药物处方分别抽取200份进行点评；

2) 每月对全院各病区住院患者抗菌药物使用率、使用强度、病原微生物送检率进行统计；

3) 每月对全院Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物情况进行点评；

4) 要求临床药师必须80%工作时间在临床科室，参与临床科室药物治疗；

5) 每季度点评行造影检查患者抗菌药物使用情况；

6) 在进行PDCA循环管理进程中，先后选送4名药学人员前往国家临床药师培训基地进行培训；

7) 每月对抗菌药物使用量进行排名，对用药量排名前10位的医生进行诫勉谈话。针对点评中存在的问题，药学部开展临床宣教，将问题落实到每个科室、每位医生，对于整改后仍然存在问题的科室和医生，上报医务处进行相应的惩处措施。

1.2.3 检查和持续改进阶段

在抗菌药物管理工作组的领导下，药学部每月对全院抗菌药物的使用情况进行统计分析，检查各项指标的改善情况，巩固阶段成果，及时发现新的问题并提出改进措施。

2 结果 2.1 全院抗菌药物使用情况

经过PDCA循环管理法的运用，我院抗菌药物各项指标均达到国家卫计委的要求。PDCA实施后我院抗菌药物使用情况见表 5。

2.2 Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物情况

PDCA实施后，我院清洁手术预防使用抗菌药物情况见表 6。由表 6可以看出，PDCA管理法用于我院清洁手术预防使用抗菌药物成效显著，围手术期抗菌药物预防使用率、种类遴选、给药时机和疗程均有显著改善，特别是一些不需要预防使用抗菌药物的手术，从之前的预防使用抗菌药物比例92.9%，降到了现阶段的2.4%。

3 讨论 3.1 形势严峻、全面管理

现阶段我国抗生素滥用情况十分紧迫^[9]，而抗生素滥用也是细菌耐药的重要原因之一^[10]。通过对2012年我院抗菌药物使用情况的统计分析，掌握了我院抗菌药物应用的基本情况，自2013年开始运用PDCA循环管理法对我院抗菌药物实施专项整治，截至2016年底取得了阶段性成效，但仍然存在不合理使用现象。例如，原则上不需要预防使用抗菌药物的手术依然有预防使用的情况，我们将在下一步的PDCA管理中着重对围手术期预防使用抗菌药物进行专项整治。

PDCA循环是全面质量管理的一种工作模式^[11]，我们将PDCA循环运用到抗菌药物合理应用的管理中，建立了制度化、规范化、信息化的抗菌药物管理模式，通过4年的PDCA循环管理，针对抗菌药物临床应用中存在的问题，经过计划、检查、实施和改进4个方面的不断循环，逐步强化了医护人员合理应用抗菌药物的意识，更提高了医护人员抗菌药物合理应用的水平，使得我院抗菌药物的临床应用，从医院管理层到一线临床应用形成了一个有机的整体^[12]。

3.2 循序渐进、效果显著

通过专项整治，我院抗菌药物合理使用情况得到了显著改善，这与医院药学部门的监督和医院行政部门的管理密不可分。各项指标的改善使我院的抗菌药物使用更加规范化：抗菌药物使用强度的改善，降低了药物毒副作用对患者的侵害，保障了用药的安全性；抗菌药物病原学检查率的提高保障了抗菌药物使用的有效性，对细菌的耐药性起到了很好的防范作用；药占比的下降，减轻了患者的负担，使抗菌药物的使用更加的经济。Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物在专项整治中改善明显，抗菌药物品种的遴选、使用时机、疗程的掌控以及预防性使用抗菌药物指征的把握都有了显著的改善，抗菌药物使用合格率从27.9%增加至96.8%，不仅减轻了患者负担，还有效地控制了抗菌药物耐药性的产生。经过对门、急诊抗菌药物使用情况的PDCA管理，我院门、急诊抗菌药物的使用情况从实施管理前的严重超标，到实施管理过程中的逐步改善，最终达到卫生部门的要求。

3.3 政策支持、行政干预

在实施PDCA管理的过程中，我们制定了一系列的制度、目标和办法。行政干预在规范抗菌药物合理应用方面起到主导作用^[13]，通过强化医院管理层的行政干预，严控抗菌药物使用，制定了抗菌药物处方权限考核机制、抗菌药物分级管理办法和抗菌药物临床合理使用惩奖机制；针对临床各科室情况，制定了抗菌药物使用强度、使用率、病原微生物送检率指标^[14]。这一系列从上至下的制度化、规范化管理使得我院抗菌药物的应用逐步走向合理。在实施PDCA管理过程中，临床药师发挥了重要作用^[15]，是规范抗菌药物合理使用的主要力量^[16]：在抗菌药物处方点评中提供技术支持；在临床开展抗菌药物合理应用培训；参与临床查房，深入一线指导医师用药，在规范抗菌药物合理使用的同时也听取临床用药建议。

加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障医疗安全是一项长久而艰巨的任务^[17]。我院通过PDCA管理的实践，逐步建立了抗菌药物临床应用动态监测体系^[18]，促进了我院抗菌药物临床应用的持续改进，也督促药学人员在规范临床合理用药的过程中不断学习与探索，使抗菌药物临床应用更加规范、合理。