《处方管理办法》规定：处方是指由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方合格与否直接关系着患者用药的有效性和安全性，药师在审核处方这一环节中起着关键作用^[1]。急诊是医院危急重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。近年来，随着新药种类增多、急诊患者数量增多、处方量增加，医生开具的不合理处方随之增加，不合理用药的风险加大，甚至引起医患矛盾或医疗纠纷。

品管圈（QCC）是医院重要的医疗质量管理手法，在医疗领域中应用广泛^[2]。尤其是在医院药学质量管理中具有较高的应用价值^[3]。我院急诊药房于2016年9月至2017年1月，开展了主题为降低急诊不合理处方发生率的品管圈活动，取得了显著成效。

1 资料来源

调取品管圈活动前我院急诊2016年8月至9月的处方，随机抽取急诊内科、急诊儿科、急诊外科每月处方各300张，共计1800张；调取活动后2016年12月至2017年1月的处方，随机抽取急诊内科、急诊儿科、急诊外科每月处方各300张，共计1800张。通过处方点评，获取品管圈活动前、后急诊不合理处方发生率的数据，作为确认品管圈活动效果的依据。

2 方法与结果 2.1 培训

我院药学部于2016年7月成立品管圈推动小组，小组成员由各部门推选并接受QCC知识培训；再由急诊药房的品管圈推动小组成员对急诊药房药师展开培训^[4-5]，介绍QCC的背景、十大步骤及七大手法，使急诊科的药师充分了解QCC活动的意义，提高其参与活动的积极性。

2.2 组圈

2016年9月，急诊药房药师自发报名，组成了由急诊药房组长担任辅导员、品管圈推动小组成员担任圈长，共8人参加的“EPA”圈。“E”代表急诊Emergency；“P”（Pharmacy）代表药品及药房；“A”（Assure）意为保证、担保，寓意为保证急诊用药安全及提供患者用药保证。自行制定圈徽和“安全用药，合理用药，健康用药”的圈呼。

2.3 主题选定

圈员们结合工作实际提出了7个问题点，采用评价法选定主题。具体程序：列出评价项目，所有成员进行评分，将备选主题的分数加总，分数最高者则为本期品管圈活动的主题。最终选定的主题：降低急诊不合理处方发生率。具体情况见表 1、表 2。这一主题的选定可以提高药师审核处方的能力，提高处方质量，保障患者合理、安全用药，避免耽误患者的治疗时间，构建和谐的医患关系，提升患者对医院的满意度。

2.4 活动计划拟定

计划于2016年9月开圈，2017年1月结圈，活动时间为5个月。按品管圈活动十大步骤逐步实施，规划每一步骤的实施时间并明确主要负责人。定期召开圈会，保证各个步骤按时完成。

2.5 现况把握

药师在发药过程中审核的是电子处方，电子处方的前、后记等相关信息已经进行了格式化处理，故只针对电子处方的不合理用药类型进行点评。分别抽取活动前（2016年8月至9月）急诊内科、外科、儿科每月各300张处方，共计1800张处方进行点评，其中不合理处方833张，不合理处方发生率为46.28%。根据查检表绘制改善前的柏拉图，见图 1。依据二八定律，将处方超量和其他用药不适宜情况2项列为改善重点。其他用药不适宜情况具体包括：溶媒种类不适宜（未按照说明书标示的溶媒种类开具，可导致药物理化性质的改变）、溶媒剂量不适宜（溶媒剂量过多或过少，会导致药物浓度过高或过低）、单次给药剂量不足（未达到治疗量）、单次给药剂量超说明书用量、静脉滴注2种或2种以上药品之间未开具冲管液体、冲管液体种类不适宜、开具药品却未开具相应溶媒、开具药品与皮试药物不符等。

2.6 目标设定

针对两项改善重点分别设定目标值。设定圈能力为9 0 %。由现况把握可知，现况值=（833/ 1800）×100%=46.28%，改善重点为73.47%。目标值的计算公式：目标值=现况值—改善值=现况值—（现况值×改善重点×圈员能力）=46.28%-（46.28%×73.47%×90%）=15.68%。经计算，急诊不合理处方发生率的目标值为15.68%。

2.7 要因解析

全体圈员进行头脑风暴，集思广益，从药师、医生、患者及其他4个方面，分析导致处方超量和其他用药不适宜情况的原因，绘制鱼骨图，见图 2、图 3。根据鱼骨图，分别归纳处方超量和其他用药不适宜情况发生的中要因、小要因，由7名（除组长外）圈员对其进行评分，每项最高5分、最低1分，进而选出不合理处方发生的重要原因是药学知识掌握不足、缺少培训、发药过程未进行干预及对科室反馈不及时等。

2.8 拟定对策并实施

针对解析出的要因，全体圈员以头脑风暴的方式进行讨论，开拓思路，进行细化分析，拟定相应的对策和项目负责人后，就每一评价项目依可行性、重要性、迫切性3个指标选定对策；评价方式为优5分、可3分、差1分，共7人参与评分，总分为105分。根据80/20原则，84分以上为选定的实施对策。具体见表 3。

2.9 效果确认与标准化

分别对QCC活动的有形成果和无形成果进行确认。有形成果是直接的、可定量的、经过确认的效果，目标达成率与进步率的计算公式：①目标达成率=[（改善后数据—改善前数据）/（目标设定值—改善前数据）]×100%=[（15.17%-46.28%）/（15.68%-46.28%）]×100%=92.59%。②进步率= [（改善后数据—改善前数据）/改善前数据]×100%= [（46.28%-15.17%）/46.28%]×100%=67.22%。通过改善后的柏拉图可以清楚地看出，开展品管圈活动，使急诊不合理处方数明显减少，具体见图 4。

无形成果是间接的、衍生的效果：品管圈活动为圈员提供了个人成长空间，激发了个人潜能，丰富了相关知识，使每位成员都有参与感、成就感，体会到工作的意义^[6]。根据8项评价项目对活动前、后进行评分，绘制雷达图。可以看出，急诊药房药师在掌握品管手法、解决问题能力和自信心等方面均得到提高，具体见图 5。根据品管圈活动过程中采取的一系列对策，制定出了急诊药房降低不合理处方发生率的标准化流程。

3 讨论 3.1 品管圈活动成效及今后的努力方向

目前，品管圈已经被广泛地应用于门诊药房工作之中，解决了许多实际问题^[7]。急诊药房因其特殊性少有开展品管圈活动。急诊是第一时间救治患者的通道，急诊用药的正确与否更加关乎患者的生命安全。在现状把握中发现，处方超量和其他用药不适宜情况是造成急诊不合理处方发生率的主要原因。根据《处方管理办法》，急诊处方一般不得超过3 d用量，而处方超量在急诊不合理用药原因中占首位。急诊用药主要是为了缓解急症，超过3 d症状仍未缓解应重新诊疗并对症用药。其他用药不适宜情况中，不适宜的溶媒与药物混合后可能发生物理、化学反应^[8]，影响药物疗效，增加不良反应的发生率；单次给药剂量不足会导致未达到疗效；而剂量过多会导致血药浓度过高，增加不良反应风险^[9]；有些药品联用时，应谨慎考虑两者的间隔时间，换药时需冲洗输液管，以防药物相互作用。

品管圈活动的价值也充分体现在无形成果方面^[10]。我院急诊药房首次尝试运用品管圈手法，成功降低了急诊不合理处方发生率，全体圈员通过对品管圈的学习与实践，灵活掌握了十大步骤和七大手法，合理、准确地找出问题的原因并制定相应对策，使得急诊不合理处方发生率降低了15.17%。同时，制定出相应的标准化文件，巩固药学服务质量，保障急诊患者用药安全有效；减少了不必要的医疗支出；提高了药师解决问题的能力和业务水平，增强了团队的凝聚力。在规范急诊处方的同时，促进各科室之间沟通与协作，提高了患者对医院的满意度^[11]。有文献^[12]报道，品管圈活动在指导患者用药中取得了显著成效。我们今后的活动方向要着手于对患者进行正确的用药指导，提高急诊患者用药准确率；不断提高药学服务品质，改善药学服务质量。

3.2 本次品管圈活动的局限性和经验教训

本次品管圈活动仅局限于在本部门发现和解决问题，我院HIS系统在急诊药房发药过程中显示的不完全处方信息，使药师在干预过程中不能掌握详细的处方情况，不利于及时全面地分析处方，只能局限于审核电子处方中的不合理用药类型。从而引发思考，未来是否可以在药师审核处方的同时引入计算机审方系统，实施新型干预模式，确保对不合理处方的全面干预^[13]。另外，此次品管圈活动并未达到预定的目标（目标值为15.68%；实际值为15.17%），提示还存在细节把握不够准确、圈能力有待进一步提升等问题^[14]。例如，增加处方数量是否会使现况把握更加准确；多次进行头脑风暴是否会使要因分析更加具体明了；在对策拟定时多与急诊科医生探讨，是否会更好地解决问题，将事中干预转化为事前干预^[15]，是否会使不合理处方的发生率降至更低；标准化的制定是否全面且易于实施等等。只有对这些问题进行深入系统的分析总结，才能为今后更好地开展品管圈活动奠定基础。