当前，卫生费用增长成为社会关注的焦点，而药品费用过高是医疗费用增长的重要因素。2008年卫生部颁布的《医院管理评价指南》明确规定，三级医院药品收入占医疗总收入比例≤45%^[1]；随后，国家将该标准逐年下调，计划到2017年达到＜30%的水平，目的就是遏制医院药品收入的不合理增长^[2]。笔者在梳理医院药品费用影响因素的基础上，通过层次分析法（AHP），确定药品费用影响因素的权重，定性、定量地描述在复杂影响因素中，哪些影响因素是主要的、哪些是次要的，以助于我们在实际工作中找到关键点，优化管理和干预方式。AHP可以对一些因素或层面进行量化来辅助决策，为今后的医院药品费用管理提供监管重点。

1 资料与方法 1.1 资料来源

基于对医院药品费用的定义及以往的评价，参考“医院合理用药指标评价体系”中的部分指标，请无锡市某三甲综合医院专家（省级重点临床科室科主任7名，药学部主任1名，医保办主任1名，医务科科长1名，副院长1名）进行论证，遵循完整性、科学性、可测性、灵活性和简捷性的筛选原则，将影响医院药品费用的因素按照不同方面自上而下分解成若干层次，建立条理化、层次递进的指标评级体系。

最终构建的模型分3个层次：其中A层是目标层，反映医院药品费用影响因素。B层是准则层，以医院管理-科室管理-药事管理3要素评价体系来反映医院药品费用的影响因素。

医院管理层（B1）主要从医院管理角度出发，考虑“药占比”指标考核管理C1、医保目录的控制管理C2、国家相关宏观调控政策的落实C3等几个方面对药品费用的影响。“药占比”指标考核与绩效挂钩^[3]，是控制药品费用过快增加的主要手段之一；医保管理政策的实施，是医院对临床用药的有效监管方式之一^[4]。

科室管理层（B2）主要是从临床角度出发，考虑医生地位C4和临床诊疗模式、单病种付费创新C5、C6对药品费用的影响。医生地位具固有属性，造成信息不对称，影响医院药品费用^[5]；临床诊疗模式的创新是规范临床诊疗，解决“看病贵”问题的探索路径，开展新的诊疗模式也是降低药品费用的手段。

药事管理层（B3）主要是从医院药学部角度出发，考虑合理用药管理C6、药品采购供应管理C7、药品储备管理C8等几个方面对药品费用的影响。随着医改的进一步深化，医院药学部的职能从药品供应型向临床服务型转变，在某种程度上，药学部已经成为监督临床合理用药、控制药品费用增长的主要部门之一^[6]。而药品采购、供应及储备是医院药事管理的重要组成部分^[7]，如基本药物储备适宜、无违规采购等都直接影响着医院药品费用。这些指标源于药学部日常工作范畴，有具体的量化依据，可以较为清楚地打分，易于采集、评价。

在确定药品费用影响因素评价指标后，为确定影响因素各指标的权重，选取无锡市三甲医院中级以上职称临床医生5名、医务科科长2名、副院长1名、药学部主任3名、临床药师3名、药监部门中层以上干部2名和高校药学相关老师2名，作为此次权重确定的专家组成员，进行问卷调研^[8]。

1.2 研究方法 1.2.1 层次分析法

根据专家打分，对各项指标的重要性进行分析，最后得出医院药品费用影响因素指标的权重。笔者在指标的选择方法上，尽量兼顾专业技术要求，使其具有一定程度的综合性，并按照指标体系构建原则选取具体的测量指标。通过指标筛选、合并、试运行等环节，对指标进行提炼。最后，形成一个包含3大类指标与3个指标层的多角度、多层次的医院药品费用影响因素指标体系^[9]。具体见表 1。

1.2.2 医院药品费用影响因素指标体系构建

医院药品费用影响因素指标体系的构建如表 1所示。

2 结果 2.1 一级指标层的权重计算

首先，根据模糊数学理论，采用1~9标度法（2，4，6，8表示上述判断的中间值），把抽象的理论判断转为定量化^[10]。然后，采用专家评分法（Delphi），要求专家依重要性程度对一级指标层的各指标分别赋值，结果见表 2。

1）对比矩阵，一级指标的对比矩阵见表 3。

2）经归一化，求得权重：

3）一致性检验，随机一致性指标RI数值见表 4。

a.根据一致性公式：计算最大Eigen值，

b.根据一致性比率公式：

可算出，表明该判断矩阵的计算结果通过一致性检验。

至此，我们完成了一级指标层的单层排序。这三项评价项目的权重分别为：B1医院管理层的权重为0.606；B2科室管理层的权重为0.103；B3药事管理层指标的权重为0.291。

2.2 计算二级指标权重并进行一致性检验：

按照上面的步骤，计算二级指标权重并进行一致性检验。

1）B1→C的二级指标权重计算

一致性检验：λ_max =（1.67×0.600）+（5× 0.200）+（5×0.200）=3.002，CI₁=0.001，则CR₁=0.0017＜0.1，表明该判断矩阵的计算结果通过一致性检验。

对于B1层次，可得出：

C1（药占比指标考核管理）单层权重为0.600；

C2（医保管理政策的实施）单层权重为0.200；

C3（宏观调控政策的落实）单层权重为0.200。

对于总目标（医院药品费用影响）进行分析，进一步得出：

C1（药占比指标考核管理）综合权重为0.606×0.600=0.364；

C2（医保管理政策的实施）综合权重为 0.606×0.200=0.121；

C3（宏观调控政策的落实）综合权重为0.606×0.200=0.121。

2）B2→C的二级指标权重计算：

一致性检验：λ_max =（7×0.142）+（2.33×0.429）+（2.33×0.429）=3.00 CI₂=0，则CR₂=0＜0.1，表明该判断矩阵的计算结果通过一致性检验。

对于B2层次，可得出：

C4（医生地位）单层权重为0.142；

C5（临床路径）单层权重为0.429；

C6（单病种付费）单层权重为0.429；

对于总目标（医院药品费用影响）进行分析，进一步得出：

C4（医生地位）综合权重为0.103×0.142=0.015；

C5（临床路径）综合权重为0.103×0.429=0.044；

C6（单病种付费）综合权重为0.103×0.429=0.044；

3）B3→C的二级指标权重计算：

一致性检验：λ_max =（1.53×0.665）+（7×0.163）+（5×0.172）=3.018，CI₃=0.009，则CR₃=0.015＜0.1，表明该判断矩阵的计算结果通过一致性检验。

对于B3层次，可得出：

C7（合理用药管理）单层权重为0.665；

C8（药品采购供应管理）单层权重为0.163；

C9（药品储备管理）单层权重为0.172。

对于总目标（医院药品费用影响）进行分析，进一步得出：

C7（合理用药管理）综合权重为

0.291×0.665=0.194；

C8（药品采购供应管理）综合权重为

0.291×0.163=0.047；

C9（药品储备管理）综合权重为

0.291×0.172=0.050。

2.3 总目标层的一致性检验

则表明通过一致性检验^[11]。

通过以上计算过程，我们可以得到表 5。

3 讨论

通过指标权重的分析可见，医院管理B1的权重为0.606、药事管理B3的权重为0.291，二者是影响医院药品费用占比的主要因素；而科室管理层B2的权重为0.103，说明其对药品费用占比的影响比较小。对措施层权重的分析认为，临床科室层面医生的固有属性^[12]影响较小，而临床科室诊疗模式创新探索如临床路径与单病种付费，目前来讲对控制医院药品费用占比的作用也有限^[13]。但是，随着医疗体制改革的深入，类似这样的创新探索会日趋深入，三级甲等医院评审中已经将临床路径与单病种付费作为评审的必备项目，其必然在控制医院药品费用中扮演着更加重要的角色。医院管理的指标权重对总目标层的贡献最大，与目前医疗机构管理现状相符，是主要手段。而医保控费是国家层面的调控措施，医疗机构需要具有完善的制度保证其实施^[14]。药事管理的指标权重对总目标层的贡献也比较大，与目前医疗机构对药学部的新要求以及导向作用有关，由药学部主导的临床合理用药工作应该成为医院控制药品费用的主要力量。

基于以上分析并结合医院日常的监管标准，笔者拟建了药品费用控制监管标准，管理部门可以从医院管理、科室管理、药事管理3个方面对医院药品费用控制水平进行检查和评价。考核内容主要依据医院药品费用影响因素指标体系的措施层进行采集；同时，标准采用60分制，项目分值=医院药品费用影响因素指标权重*60分，得出的考核内容和具体分值如表 6所示。医院药品费用控制监管标准的建立，可以给医院职能监管部门提供依据，为控制医院药品费用提供决策支持，优化了行政监督的重点和内容，较之前单纯的通过全院“药占比”指标的单一管理模式^[15]更加全面和科学，评价的结果更具有参考意义。

4 小结

医院药品费用是一个复杂的研究对象，笔者运用层次分析法建立医院药品费用影响因素评价指标分层模型，拟建了医院药品费用影响因素指标体系。对医院药品费用的影响因素进行定性和定量研究；根据医院药品费用影响因素指标体系建立了控制监督评分标准。同时，将医院药品费用控制监督评分标准与实例结合，用以评价医疗机构的药品费用控制水平，该评价指标才更能体现出现实意义。