抗菌药物临床应用管理是医院药事管理工作的重要内容，也是医院基础医疗质量的关键评价指标。自2011年起，原卫生部开始在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治活动”，并将其作为“三好一满意”活动、“医疗质量万里行”活动及“医院等级评价评审”工作的重要内容^[1]。随着“抗菌药物临床应用专项整治活动”的开展，我院住院患者抗菌药物使用率、使用强度等指标均达到了卫计委的指标要求^[2]。2014年及2015年，我院抗菌药物相关使用指标出现反弹，为了将抗菌药物管理从阶段性活动转入制度化、规范化的管理轨道，我院尝试用新的医疗品管工具、以多学科合作的形式成立品管圈，针对住院患者抗菌药物使用率过高进行应用管理，取得了一定成效。

1 材料和方法 1.1 材料来源

通过医院病历HIS系统，调取活动实施前（2016年3月-2016年5月）及实施后（2016年8月- 2016年10月）我院住院患者抗菌药物使用率数据，确认活动的成效。

1.2 方法

我院此次品管圈活动依照计划（P），实施（D），检查（C），行动（A）方式开展，按照品管圈的一般步骤，遵循计划、实施、确认与处置的基本过程，以达到医疗质量持续改进的效果^[3]。

1.2.1 成立品管圈

本品管圈于2016年2月正式成立，特邀请医院质量提升项目专家指导本次品管圈的可行性，对重要环节进行详细规划，最终确定由临床药学科、医务部、质控科、药剂科等多学科组圈，推荐临床药学科主任为圈长，邀请院长、业务院长担任辅导员，经投票确定圈名为“宝塔圈”。

1.2.2 主题选定与计划拟定

本次活动欲通过品管圈的方法寻找经过为期3年的抗菌药物专项整治活动后我院在抗菌药物应用管理方面依然存在的问题，并设定改善目标，制定对策，最终实现质量管理的持续改进^[4]。采用头脑风暴法选定主题^[5]，要求圈员针对目前本院抗菌药物应用中存在的问题进行分析讨论，提出品管圈活动的候选主题，根据实际情况及各种问题的重要性、迫切性、可行性及圈能力，以排序法对主题进行评价打分^[6]，最终确定以“降低住院患者抗菌药物使用率”为本次活动的主题，制定了活动计划表，明确具体活动的日程与分工。

1.2.3 现状分析及目标设定

按照PDCA循环原则，从医院病历HIS系统调取2016年3-5月全部使用抗菌药物的出院病历10462份，从中随机抽取25%的病历^[7]2616份。对其抗菌药物用药指征进行分类，分为有指征用药、无指征用药和不确定用药组，圈成员参照相关指南、感染病治疗学等对使用抗菌药物的病历进行初评^[8-13]，具体标准见表 1。对用药不确定情况分别组织内、外科临床科室主任进行讨论，由抗菌药物点评工作小组最终确定点评结果，得出无指征使用抗菌药物的医嘱为644份，这是导致住院患者抗菌药物使用率过高的主要原因，分别为：清洁手术无指征用药、庆大霉素局部使用、内科无指征用药、出院带药、入院常规皮试和硝基咪唑类冲洗等。分析上述原因所占的比例：清洁手术无指征用药发生276例（占42.86%）、庆大霉素局部使用发生231例（占35.87%）、内科无指征用药发生85例（占13.2%）、出院带药发生29例（占4.5%）、入院常规皮试发生17例（占2.64%）、硝基咪唑类冲洗发生6例（占0.93%）。具体情况表 2。

根据柏拉图二八原则^[14]，综合国家标准及我院目前抗菌药物管理水平和圈能力等因素，本次品管圈活动目标设定为住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

1.2.4 问题解析

明确目标后，圈员从人、物、环、法等方面对需要改善的重点项目进行原因分析，应用鱼骨图法找到了末端原因^[15]，见图 1。主要有以下几方面：（1）管理因素：医院抗菌药物临床应用管理制度不完善，管理部门职责不明确，体现在缺乏监管措施、考核目标及奖惩措施，如无院内统一标准规范、未及时签订科室责任状、没有药物治疗与药事管理委员会等组织。（2）人员因素：医师方面，缺乏抗菌药物临床应用基础知识、对指南规范不够重视、对滥用抗菌药物危害认识不足、习惯用药、担心医疗纠纷及注重利益因素等；患者方面，担心感染、缺乏医疗常识、术前血糖控制不佳等；药师方面，抗感染专业临床药师数量少（我院目前只有2名）、药师专业知识不足、抗菌药物医嘱审核流于形式等。（3）信息系统：无抗菌药物专项点评模块、未建立不合理医嘱拦截系统、HIS系统软件更新不及时且操作程序复杂等。（4）环境因素：病房温度过高、单位面积床位数过多、消毒隔离措施不严格、手术室环境较差、术中保温措施不佳等增加了感染风险。

通过对管理因素、人员因素、信息系统、环境因素等方面进行认真解析，于2016年6月6日至2016年6月20日，对无指征使用抗菌药物发生例次较多的前200名临床医师发放调查问卷，收回有效问卷192份；对问卷进行统计，共计得出507个发生件数；对选出的要因再按照“二八原则”进行真因验证，最终确定了3个真因，即：医师专业培训不到位、抗菌药物绩效考核制度不完善、抗感染专业临床药师配备不足。具体见表 3。

1.2.5 对策拟定与实施

针对以上真因，于2016年6月起正式实施降低住院患者抗菌药物使用率的措施。包括：（1）加强对医药人员抗菌药物使用规范化培训。采取全院培训和重点科室培训相结合的方式，开展《抗菌药物合理应用宣传周》活动，举行合理用药倡议书签名，发放抗菌药物知识宣传手册，通过授课及抗菌药物知识竞赛等形式，提高医务人员对抗菌药物临床应用和管理的认识。（2）完善抗菌药物绩效考核激励机制，改善管理流程。以正向激励为主；针对骨科内固定取出术，制定了院内预防使用抗菌药物共识，让临床有据可依；优化抗菌药物管理流程，建立病历讨论制度，让临床真正参与进来。（3）加强临床药师的培养力度，抗感染临床药师科室轮转：两名抗感染专业临床药师在重点科室“蹲点值守”，轮岗审核医师抗菌药物处方，严格把控使用指征；由抗感染专业临床药师对其他药师进行抗菌药物知识的系统培训，增强其相关业务能力。（4）成立以业务院长为首的抗菌药物优化策略小组，对院内感染性疾病建立多学科诊疗模式，各科室职责明确，团结协作：感染医师—为临床细菌、真菌感染提供技术支持；临床药师—负责指标监测与评价、专项点评与医嘱审核及抗菌药物遴选等；感染控制—建立院感染防控的标准化流程，督促临床落实防控措施；微生物室—指导临床微生物标本采集，提高标本送检率与合格率，开展微生物报告解读培训等；影像科—提供影像专业技术支持^[16]。

2 结果 2.1 有形成果

对活动前、后我院住院患者抗菌药物使用率指标进行统计对比，活动后为57.82%，比活动前下降了6.54%，达到了预期效果。且住院患者抗感染药物使用强度也由活动前的56.76DDDs下降到45.68DDD，抗菌药物费用占比下降了1.88%。具体情况见表 4。

2.2 无形成果

开展品管圈活动以来，每位圈员通过边学边做的方式掌握并应用品管手法，在轻松愉快的氛围中使用头脑风暴等形式自下而上提出问题、思考问题、解决问题，提升了创造力和主动性，提出了许多合理化建议^[17]。

3 讨论

上述指标变化显示，通过运用品管圈和PDCA循环法作为管理工具，医院住院患者抗菌药物使用率得到很大改善，达到了卫计委的要求。但是，医师抗菌药物临床应用行为距离完全规范尚有一定差距。在下一工作阶段，我院将针对抗菌药物临床应用重点问题开展督查和整改，继续运用品管圈及PDCA管理工具，不断循环、持续改进，切实提高我院抗菌药物临床合理应用水平。实践表明，品管圈及PDCA循环管理法应用于抗菌药物临床管理取得了显著成效，可在其他医疗管理领域推广应用^[18-19]。

此次品管圈活动涉及科室较多，每一位圈员带动周围人员共同参与活动过程，在规定的时间节点内，自下而上的解决医院在抗菌药物合理应用中较为突出的问题。圈员也收获了应用质量管理工具提升医疗质量的经验，增进了临床药学人员与医、护、患的沟通交流，促进医务人员养成抗菌药物合理应用的良性思维，使患者和医者真正获益^[20]。