2014年1月，昆山市公立医院正式启动公立医院综合改革，改革的核心是破除“以药补医”机制。其中“药品零差价”政策对医院药房的用药情况产生了极大的影响^[1]。作为昆山市两家试点单位之一，本院于2013年实施基本药物零差价，于2014年正式实施西药、中成药的“药品零差价”。本文通过对2012-2016年本院中药和西药用药数据的对比分析，探索实施“药品零差价”后本院用药情况的变化趋势，分析“药品零差价”政策对本院用药所产生的影响。“以药养医”政策在中国存在了几十年，想要完全铲除需要时间。公立医院综合改革是企望通过“药品零差价”政策，缓解因高药价而造成的老百姓就医贵就医难的问题^[2]。

1 医院年总收入与药占比的变化

在实行“药品零差价”政策之后，本院的药占比数据情况见表 1。

从2012-2016年医院总收入来看，2012-2014年医疗收入增幅明显，2014-2016年收入整体趋于平稳。在“药品零差价”政策实施前，2012年医院的药占比超过50%，此时的医院对于药品收入的依赖性很高。自2013年部分实施药品零差价、2014年正式实施药品零差价以来, 药占比有了明显的下降，2014年、2015年分别为44.80%、41.95%，2016年药占比下降至40.92%，即在近五年间下降了10个百分点。假设2012年开始执行药品零差价，剔除医院加价所带来的收益金额，那么2012年的药品零差价药占比则变为44.4%，与2014年水平持平，所以对于药品零差价政策，医院实际从2015年开始对药品零差价政策所带来的收入损失做出了调整。医院的收入主要包括服务性收费的收入以及药品收入^[3]，在药占比不断下降的情况下，医院加快转型，一方面加强用药检查，加大对不合理用药处罚力度，减少用药；另一方面通过提高医疗服务，增加医疗收费项目，来弥补药品零收入带来的亏损^[4]。

2 各种药品的用药情况及分析 2.1 西药用药情况

5年来，西药的占比基本上稳定在70%左右，并未有太大的波动，说明西药是医院药品收入的主要来源，占到了药品收入近3/4，也是医院使用最为广泛的药，详见表 2。即使“药品零差价”政策的实施也并未影响西药在药品收入中的高占比。

从每年销售金额前五位排名的用药情况来看，抗菌药物仍是用药频率最高的药品，比如头孢克肟分散片连续三年销售金额排名第一，详见表 3。以外，克拉霉素缓释片、注射用阿奇霉素等均是使用率较高的药品。其次，雷贝拉唑钠肠溶胶囊、奥美拉唑肠溶胶囊等胃病用药也是常用药品，表明胃肠疾病属于较常发生的疾病。尽管在药品零差价政策的影响下，对药品的使用产生很大的影响，医生用药时将会多方面思考，但是抗菌药物仍是主导，并且在多个科室广泛使用^[5]。

2.2 中成药用药情况

中成药的用药情况有较为明显的变化，在药品零差价政策实施之后，中成药的销售金额逐年下降，而且下降的幅度较大，呈滑坡式的下降。2012-2016年，中成药的销售金额下降了16.3%，见表 4。占比方面，2013年中成药的占比为16.0%，而到2016年下降到了13.92%，说明在药品零差价政策实施之后，本院对中成药的使用有所减少，调整了本院的用药结构。

从具体用药情况来看，血府逐瘀软胶囊、妇肤康喷雾剂、康妇炎胶囊等妇科用药是中成药用量最大的，见表 5。在药品零差价政策实施前，妇科用药基本占据了销售金额排名的前五位。而在零差价政策实施以后，医院的用药情况发生改变，出现了如贞芪扶正胶囊、银杏酮酯分散片、蓝芩口服液之类的药品。在零差价政策下，医院加强合理用药检查力度，对使用量大的科室，开展专项点评，判断用药合理性。中成药的用药格局发生了改变，不再是妇科用药一家独大的局面，许多其他科室的用药也开始出现在销售金额排行榜上。

2.3 中药饮片与自制药品用药情况

中药饮片和自制药品在2012-2016年期间，销售金额和占比波动较大，总体有所提升，见表 6。2014年销售金额上升了1千万左右，影响显著。然而2015年及2016年较2014年销售金额逐年下降，但是，相比2012年仍提高不少。在医院整体药品使用量总额逐步降低的基础上，中药饮片与自制药品药占比保持在10%以上。中药饮片与自制药品到目前为止是不纳入药品零差价的范畴，这是推动医院发展中医药的一大因素。本院作为一所中医医院，近年来，大力发展中医药事业，医院108种自制制剂深受患者信任，疗效确切。2009年国务院公布的《关于扶持和促进中医药发展的若干意见》明确提出进一步扶持中医药发展的规划，探索出一条中国特色的医疗保健模式^[6]，而中药饮片作为中医药行业的载体之一，在未来应当具有更广泛的使用。

3 讨论与总结

20世纪50年代，在国家经济相对困难的情况下，政府为了保证公立医院的正常运作出台药品加成政策。随着社会经济的不断发展，该政策已经不适用^[7]。政府着力推行一系列的公立医院改革，以期通过“药品零差价”为突破口，打破“以药养医”机制。“药品零差价”政策能够促使医院调整药品的结构比例，本院在实施药品零差价以来，药品销售情况有明显的变化，结构有了改变，一方面中成药的使用有明显的下降，有利于医院药品结构的调整；另一方面中药饮片与自制药品销售金额超过了中成药销售金额。中药饮片与自制药品不纳入药品零差价的这一特点，推进了医院发展中医药事业的进程，注重年轻中医师的培养，推动了中药方剂与自制药品的销售增长^[8]。药品零差价政策的实施，促进医院加大对合理用药的关注度与实施强度，有效促进了合理用药，同时加速医院转型成为服务性的医院，提升医院和医护人员的形象，通过不断提升自身的医疗服务水平，来提升医院的核心竞争力，逐渐缓解日益紧张的医患关系，最终达到破除“以药养医”的传统模式^[9]。

药品零差价政策确实对本院的用药产生了许多积极的影响。但是，从长远来看，政府若想彻底根除“以药养医”，则需要采取更多的措施^[10]。该研究只涉及了本院的临床数据，尚需进一步扩大样本量，追踪研究“药品零差价”政策给医院带来的影响。