临床营养支持主要有肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种方式。国内、外指南^[1-2]均指出：进行临床营养支持时，对肠道尚有功能的患者应首先考虑EN，只有在患者不耐受或单独应用EN不能满足营养需求时，才联用或单独应用PN。过去，营养支持只是辅助性地提供外源能量；随着肠内营养应用普及和研究的深入，肠内营养的意义不再限于维持生命，它已成为疾病的治疗手段之一，在阻断疾病或预防并发症的发生与发展中起到举足轻重的作用，肠道已被人们视为和心、肾、肺等一样重要的器官。特别是在疾病发作过程中，若忽视了肠道的保护与应用，不仅使患者营养状况下降，而且还可并发“肠衰竭”而加重原发疾病。肠内营养已被视为许多疾病、特别是消化系统疾病的治疗手段之一^[3]。

目前，西方国家的营养支持以EN为主，EN与PN的比例约为10 : 1。但我国的EN发展较晚，临床接受度普遍较低，EN与PN的比例约为1 : 20^[4]。与PN相比，EN可更好地保护小肠黏膜功能，降低感染风险^[5]，所以应逐渐增加对EN的重视程度。为了给临床合理用药提供依据，现对2013—2015年南京地区EN制剂的使用进行全面分析和总结。

1 数据来源与方法 1.1 数据来源

有关数据来源于南京地区29家医院2013年1月-2015年12月上报给上海市食品药品监督管理局科技情报所“长江流域医院用药分析系统”的购药数据。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，对南京地区29家医院2013-2015年EN制剂按其品种、用量、销售金额等进行统计分析，采用限定日剂量（DDD）、用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）、金额与DDDs排序的比值（B/A）等作为分析指标。其中：1）限定日剂量（defined daily dose，DDD）：为用于主要治疗目的成人的药物平均日剂量。DDD根据WHO推荐的限定日剂量、《临床用药须知》（2010版）、《新编药物学》（第17版）和药品说明书而确定。2）用药频度（DDDs）：DDDs=总用药量/DDD，DDDs值越大，说明患者对该药的选择性越大。3）限定日费用（DDC）：DDC=某药的零售金额/该药的DDDs，DDC代表药物的总体价格水平和患者应用该药的平均日费用，DDC值越大，说明患者的经济负担越重。4）金额与DDDs排序的比值（B/ A）：对销售金额、DDDs进行排序并编号，得出各品种的销售金额序号和DDDs序号，计算两个序号之间的比值。序号比值反映的是销售金额与用药人次是否同步，比值接近1，表明同步性较好；比值小于1，表明该药品价格较高；比值大于1，表明该药品价格较低。

2 结果

2013-2015年肠内营养制剂销售金额及排序见表 1，各营养制剂的DDDs、DDC、B/A值见表 2。

数据显示，南京地区2013-2015年共有15种肠内营养制剂，其中氨基酸型1种，短肽型2种，其余12种均为整蛋白型制剂，EN制剂无论是用药金额还是DDDs均呈稳步上升趋势。

从南京地区2013-2015年EN制剂用药金额看，整蛋白型EN制剂占据全部金额的74%；短肽型肠内营养制占25.6%左右；氨基酸型EN制剂金额最少，大约占0.4%。从DDDs值看，整蛋白型制剂排名依然最高，短肽型其次，氨基酸型制剂最低。

从单品种看，在金额上，肠内营养混悬液SP（百普力）、肠内营养混悬液TPF-DM（康全力）、肠内营养混悬液TP-MCT（康全甘）等稳居前三甲。从金额增长率看，除肠内营养粉剂AA（维沃）一直处于下降通道外，其余品种均呈上升趋势。增幅最高的是肠内营养粉剂TP（安素），由表 2见其DDDs值从2013年的第八位跃居到2015年的第二位，与金额同步增长。

3年中，肠内营养混悬液SP（百普力）的金额及DDDs排名均稳定保持在首位，B/A值保持在1，说明其应用广泛且用药同步性较好。

由表 2可见，除肠内营养混悬液TPF-DM（康全力）之外，所有EN制剂的B/A值均大于0.5，说明南京地区的EN制剂使用同步性较好。

3 讨论

近十余年来，我国临床营养支持技术迅速发展。过去，营养支持只是辅助性地提供外源能量；而现在，营养支持的分类越来越细化，用途也越来越多样性，如减弱应激代谢反应、防止细胞氧化损伤和调节免疫应答等。

由表 1、表 2可见，就单个品种来说，3年中，短肽型制剂肠内营养混悬液SP（百普力）无论是用药金额还是DDDs值均位居首位。其特点是：以麦芽糖糊精、葡萄糖糖浆为主要碳源；以植物油、中链甘油三脂为脂肪源；以乳清蛋白水解产物为主要氮源。并配有适量的维生素、矿物质、微量元素。蛋白质、脂肪、碳水化合物供能, 每毫升供能1千卡，无需消化直接吸收，适用于胃肠功能不全、吸收面积减少或胰液分泌不足的病人。此外，其具有较低的渗透压, 能减少胃肠道副反应, 耐受性更强，因而在临床得到广泛应用。由表 1、表 2可见，其金额和DDDs值连续3年排名第一，B/A值为1，充分验证了其临床需求。

由表 2可见，DDDs值较高的还有TPF1K（能全力）。TPF是一种低渗、高热量的肠内高能营养配方，其富含膳食纤维，不仅能刺激肠蠕动，还可刺激结肠中水电解质的重吸收，改善肠道排泄物的粘稠度并避免出现腹泻症状^[6]。TPF还含有能迅速氧化的中链脂肪酸，相比于普通流食更易于吸收，与肠道的黏附作用很强，可在胃肠道的表面形成保护膜，从而有效预防胃酸及胃蛋白酶等的影响，对局部组织缺血进行修复；同时，还能增强胃肠道黏膜的再生力，预防溃疡发生^[7]。TPF作为临床上广泛使用的肠内营养剂型，临床疗效已经得到充分验证。目前分为1K和1.5K两种，TPF1.5K（能全力）提供了更高的能量密度（1.5 kcal·1000mL^-1），在需要限制液体的重症患者以及对于能量需求增加的患者，可以起到限制液体入量，减少胃残余量的作用。

从表 1和表 2看，无论是TPF1K（能全力）还是TPF1.5K（能全力），在临床用药金额和DDDs排名都位于前列，且DDC值分别位于第9位和第10位，说明其价格较低，B/A值接近1，提示二者是目前使用最普遍的整蛋白型肠内营养制剂。

由表 1可见，金额排名第二位的药物是肠内营养混悬液TPF-DM（康全力），其DDC值较高，B/A值较低。TPF-DM（康全力）是一种适用于糖尿病和应激性高血糖患者的肠内营养混悬液。和TPFDM具有相似功效的是肠内营养混悬液TPF-D（瑞代）。二者的特点在于：采用木薯淀粉及果糖作为碳水化合物的来源，并加入膳食纤维。木薯淀粉和谷物淀粉等碳水化合物可以绕过糖分解的主要限速步骤，故而有效地减少血糖波动，进而减少部分不良耐受患者的葡萄糖负荷；膳食纤维能延缓胃的排空速度，缓慢跨小肠黏膜层弥散，使食物在小肠的转运时间延长，延缓糖类吸收^[8]。果糖是一种碳水化合物，主要经小肠缓慢吸收，果糖小肠内的吸收并不依赖胰岛素进而保证了血糖水平维持正常，血糖生成指数为23，低于葡萄糖及麦芽糊精，在降低餐后血糖中发挥主要作用^[9]。

TPF-DM（康全力）具有6种专利膳食纤维组合，可有效促进胃肠道动力、维护肠道结构和屏障功能、增加正常菌群、降低腹泻发生率并延缓血糖波动。这是它与TPF-D（瑞代）的主要区别。近年来，糖尿病发病率上升，使得二者的用量和用药金额也呈逐年上升趋势，TPF-D（瑞代）金额排名在第四位，DDDs值却高于TPF-DM（康全力），DDC值低于TPF-DM（康全力）69%，相应的B/A值也高于TPF-DM（康全力）。说明在权衡性价比后，临床医生和患者更多的选择了价格更为低廉的TPF-D（瑞代）。

肠内营养混悬液TP-MCT（康全甘）主要用于脂代谢异常的患者，例如胆盐缺乏、胰酶缺乏以及淋巴转运异常等患者。因为其脂肪来源主要是中链脂肪酸，即MCT, 不需胆盐和胰脂酶消化，直接由门静脉吸收，不依赖肉毒碱进入线粒体氧化，能够快速供能。MCT还可减少脂肪痢，减少消化不良和改善营养状况。3年中其用药金额和DDDs值均排名第三位，说明其在临床使用很普遍。

TPF-T（瑞能）是根据癌症病人的代谢特点而设计的肠内免疫营养剂，是高脂肪、低碳水化合物、高蛋白的肠内营养制剂，蛋白质占能量比为18%，能有效补充能量和蛋白质，减少蛋白质分解；中长链脂肪和糖类所占能量比分别为32%和50%，和TP-MCT（康全甘）相似，其中链脂肪含量比普通营养液高；富含免疫营养物ω-3脂肪酸、核苷酸和抗氧化剂维生素A、E、C。有研究报道称^[10]，围手术期使用富含精氨酸、核苷酸等的免疫营养支持液，可使术后机体很快恢复受抑制的免疫功能，控制过度的炎性反应，显著减少感染等并发症的发生。研究表明，ω-3脂肪酸具有免疫增强作用，可以抑制肿瘤生长，对肿瘤恶液质具有治疗作用，可以抑制免疫抑制物PGE2的产生。核苷酸具有免疫增强作用，可以提高肿瘤病人的免疫功能。维生素E、维生素C可以帮助清除氧自由基，对手术创伤引起的缺血再灌注损伤具有防治作用^[8]。

TPF-HE为高蛋白能量型乳剂，适用于易消化脂肪和液体入量受限制的患者。例如重症脑卒中患者，由于其机体长期处于一种应激高分解状态下, 日常代谢过程中对蛋白质的实际消耗量会明显加大, 如果能量摄入不足, 出现营养不良、免疫功能低下等不良事件的可能性会明显加大, 会使患者的康复速度明显减慢, 甚至一部分患者还有可能出现难治性感染、多器官功能衰竭等严重并发症。TPF-HE能够满足此类病人的能量需求和增加的蛋白质需要量，减少氮丢失，促进蛋白质合成，且含有易吸收的中链甘油三酯，为机体代谢提供大量优质能量底物，减少并发症的发生。尽管TPF-HE在用量和金额上排名处于后几位，但在临床用药中也有着不可替代的作用。

此外，还有一些肠内营养粉剂在临床使用也越来越多，如整蛋白型肠内营养粉、短肽型肠内营养粉等。粉剂的优点是便于携带和分剂量，适合不同浓度需求的营养不良病人，这些制剂丰富了肠内营养制剂的品种，可以作为肠内营养混悬液和乳剂的补充，满足不同患者的需求。

从南京地区2012-2015年EN制剂的使用趋势看，其用药金额和用药量逐年上升，用法也从单一的营养补充细分为针对不同营养需求而改变。随着肠内营养治疗作用越来越得到重视，营养药物应用需朝着规范化治疗的方向发展。今后，应在实际工作中加强管理，对于需要进行肠内营养支持的患者，医疗工作者应为其选择适合的肠内营养药物和给药途径，监测患者的各项相关指标，为其制订最经济有效的用药方案。