幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）感染是胃肠疾病发生的常见因素之一，可导致慢性胃炎、消化性溃疡甚至胃癌等疾病^[1]，也可导致胃肠外疾病。因此，自Hp发现以来的20余年^[2]，人们对根治Hp进行了不停的探索。然而，由于抗生素的广泛应用甚至滥用，Hp产生了耐药性，部分患者应用传统的三联疗法已不能取得预期效果，无法根除幽门螺杆菌^[3]。广东省云浮地区Hp阳性患者的三联疗法根治率较低，符合国际三联疗法根治率下降的趋势^[4]，标准的三联疗法的根除率低于70%，含铋剂的四联疗法对Hp的根除率相对较高；Hp的耐药性也逐年增高，Hp耐药情况基本符合全国Hp耐药的平均水平^[5]。因此，云浮人民医院针对当地Hp感染情况，探究第二、三线的补救治疗，以达到根除Hp的目的。

碳13尿素呼气试验或血清抗体检查出现阳性结果后，可明确诊断为Hp感染。

选自2013年6月-2016年6月云浮人民医院确诊为Hp感染的当地患者420例。其中男性248例，女性172例。年龄大部分在18~70岁范围，平均（43.44 ±12.31）岁。Hp耐药菌株可分为原发性和继发性^[6-7]。原发性耐药是指未经抗生素治疗的Hp所产生的耐药性；继发性耐药是指经抗生素治疗后，Hp产生的耐药性。三联疗法很容易导致继发性耐药^[8-9]。临床上经治疗后所获得的Hp有原发性耐药菌株，也有继发性耐药菌株，情况相对复杂。因此本次试验初始对象主要为未经治疗的Hp阳性患者，且需经患者同意并签署知情同意书。研究对象的选择标准^[10]如下：1）Hp阳性的慢性胃炎，消化道溃疡患者；2）排除药物影响：治疗前2周使用过抗生素、铋剂、H：受体拮抗剂（H：RA）和质子泵抑制剂（PPI）者；患者同时服用非甾体抗炎药（NSAID）或酗酒；对实验药物过敏者；3）身体状况良好，无其他严重疾病的干扰。排除妊娠或哺乳期妇女；4）患者精神状态良好，排除精神病、严重神经官能症以及不能合作者；5）若治疗期间症状加重或存在严重不良反应，及时终止实验。

经胃镜检查、快速尿素酶实验及血清抗体检查阳性后，可明确诊断为Hp感染。

将357例Hp阳性患者随机平分为3组，记为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，应用三联疗法（选用1种PPI或者胶体果胶铋加2种抗菌药）规范治疗后，按照统计学方法计算Hp根除率[Hp根除率=（本组Hp根除患者人数/本组总人数）×100]；若Hp未根除，则给予四联疗法（选用1种质子泵抑制剂+胶体果胶铋+2种抗菌药），记为Ⅳ组，于规范治疗后计算Hp根除率。本次实验三联疗法：Ⅰ组采用奥美啦唑（20 mg，bid）、阿莫西林（1 g，bid）、克拉霉素（0.5，bid），疗程为7天；Ⅱ组采用奥美啦唑（20 mg，bid）、阿莫西林（1 g，bid）、甲硝唑（0.5 g，bid），疗程为7天；Ⅲ组采用奥美啦唑（20 mg，bid）、阿莫西林（1 g，bid）、左氧氟沙星（0.2 g，bid），疗程为14天；四联疗法：第一阶段服用四联药物14天，即奥美啦唑（20 mg，bid）、阿莫西林（1 g，bid）、甲硝唑（20 mg，bid）、胶体果胶铋（200 mg，qid，分别于3餐前1小时及睡眠前服用）；第二阶段单服胶体果胶铋（200 mg，qid，分别于3餐前1小时及睡眠前服用）14天。各组患者在其它方面无明显差异，具有可比性。Hp根除的指标：停止治疗4周后，尿素呼气试验阴性。

利用胃镜获取幽门螺杆菌，接种于培养基，培养3 ~ 10天，环境要求：微需氧条件、湿度＞95%、37 ℃恒温。传代增菌后，进行菌株鉴定。

采用折点敏感试验法，测定最低抑菌浓度（MIC）。判断标准见表 1。

应用SPSS 21.0版软件对本次研究所得数据进行统计学处理，计数资料用率（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为数据差异具有统计学意义。

表 1 Table 1

表 1 美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的药物敏感试验标准（MIC/mg·L-1） 药物 敏感 正常 耐药 甲硝唑 ＜8 8 ~ 32 ＞32 左氧氟沙星 ＜0.5 0.5 ~ 2 ＞2 阿莫西林 ＜0.5 0.5 ~ 2 ＞2 克拉霉素 ＜0.5 0.5 ~ 2 ＞2 注：若Hp对2种抗生素耐药称双重耐药；对3种或3种以上抗生素耐药称多重耐药。

表 1 美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的药物敏感试验标准（MIC/mg·L-1）

初治3个组（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组）Hp根除率分别为64.7%（77/119）、52.9%（63/119）、83.2%（99/119）, Ⅰ、Ⅱ组间根除率差异无统计学意义Ⅰ、Ⅲ组间根除率差异较大详见表 2。

表 2 Table 2

表 2 初治3个组的Hp根除率比较 统计学结果 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 均值 Hp根除率/% 64.7（77/119） 52.9（63/119） 83.2（99/119） 67.0（80/119） χ2 -- 3.40 10.56 -- P -- P＞0.05* P＜0.05** -- 注：*与Ⅰ组相比，P＞0.05；**与Ⅰ组相比，P＜0.05。

表 2 初治3个组的Hp根除率比较

以初治3个组为对照组，3组根除率的均值为67.0%（80/119）；经过初治后仍未根除Hp的患者有39例，对其进行四联疗法，记为实验组（Ⅳ组）。经计算可知Ⅳ组Hp根除率为82.1%（32/38），明显高于初治3组，Ⅳ组与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的平均根除率的差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 3。

表 3 Table 3

表 3 初治组Hp平均根除率与四联疗法组Hp根除率的比较 统计学结果 对照组（初治组） 实验组（四联疗法组） Hp根除率/% 67.0（80/119） 82.1（32/39） χ2 4.26 P P＜0.05

表 3 初治组Hp平均根除率与四联疗法组Hp根除率的比较

对所有Hp阳性患者进行病原菌的分离培养，成功分离出357组Hp，其中对甲硝唑的耐药率为72.55 %（259/357）、对克拉霉素耐药率为26.05 %（93/357）、对左氧氟沙星耐药率为6.44 %（23/357）、对阿莫西林耐药率为7.00 %（25/357），多重耐药率为16.53%（59/357）。根据统计结果可知，Hp对甲硝唑耐药率明显高于Hp对左氧氟沙星、阿莫西林和克拉霉素的耐药率，具有统计学意义（P＜0.05），Hp对克拉霉素耐药率明显高于对左氧氟沙星和阿莫西林的耐药率，具有统计学意义（P＜0.05），各组患者在其它方面无明显差异，具有可比性。治疗处理前，两组患者的一般情况无显著差异（P＞0.05）。详见表 4。

表 4 Table 4

表 4 Hp对药物的敏感性（n%） 统计学结果 甲硝唑 克拉霉素 左氧氟沙星 阿莫西林 耐药率/% 72.55（259/357） 26.05（93/357） 6.44（23/357） 7.00（25/357） χ2 1.90 1.85 1.77 1.96 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

表 4 Hp对药物的敏感性（n%）

Hp感染导致的慢性胃炎、消化道溃疡、胃癌、低度恶性胃黏膜相关淋巴组织等疾病困扰着全球约半数人口, 我国也是Hp感染高发的国家，感染率高达56.22%^[11]。长期以来，全球大多数国家采用PPI+2种抗生素的三联疗法。然而，Hp的根治率日益低下，引起了人们的重视。本次研究发现广东省云浮地区Hp阳性患者的三联疗法根治率较低，与国际三联疗法根治率下降的趋势^[4]基本一致。此次研究发现，在使用三联疗法初治的三组患者中，适当增加疗程的Ⅲ组的Hp根除率明显较疗程为仅7天的Ⅰ组、Ⅱ组高，这一结果为今后在药物及治疗方案不变的情况下，采取适当增加疗程来根治Hp感染类疾病提供了依据。目前，我国部分地区Hp对抗生素的耐药情况：北京地区Hp对甲硝唑的耐药率为90.4%，对克拉霉素的耐药率为25.1%，对阿莫西林的耐药率为11.5%；上海地区Hp对甲硝唑的耐药率为70.4%，对克拉霉素的耐药率为12.1%，Hp的耐药性呈逐年增高的趋势。本次研究结果为Hp对甲硝唑的耐药率为72.55%，对克拉霉素的耐药率为26.05%，对左氧氟沙星的耐药率为6.44%，对阿莫西林的耐药率为7.00%，说明广东省云浮地区Hp耐药情况基本符合全国Hp耐药的平均水平^[5]，因此可通过对此地区的研究间接反映全国Hp耐药情况，对Hp感染的治疗具有指导意义。

经研究发现，Hp感染久治不愈的原因主要是由于药物的诱导、过度用药及药物选择性压力使Hp变异产生了耐药性^[12-13]。在一线方案治疗失败后，有1/3 ~ 1/2的Hp对所用抗生素产生继发性耐药。继发性耐药的产生可能造成患者补救治疗的失败，使患者反复感染，甚至出现对多种抗生素耐药的菌株。Hp对常用抗生素耐药率的高低可能与当地Hp感染患者自身的整体素质，如收入水平、受教育程度等方面有关，也可能与当地医疗卫生条件及医疗水平有关。患者整体素质越高，医疗卫生条件越好，Hp耐药率就相对越低^[14]。通过本次研究结果我们可以看出，Hp对甲硝唑的抗药性最强且相对其他药物来说比较普遍。这与甲硝唑价格较低，应用普遍有一定关系。首先甲硝唑一直作为治疗Hp的主要药物，另外，在妇科疾病等其他领域也经常应用甲硝唑。此外，我们也可以观察到Hp对克拉霉素的耐药率也相对较高，其属于大环内酯类抗生素，因具有较强的杀菌作用及抗菌谱广不仅被用于Hp的根除治疗，也常被用于其他感染性疾病，国内外相关研究显示：Hp 23Sr RNA基因V区上的点突变导致大环内酯类抗生素与核糖体的结合力下降, 是Hp对大环内酯类抗生素产生耐药的主要原因^[15]。因此，目前临床应尽量避免使用甲硝唑和克拉霉素治疗Hp感染，提倡使用左氧氟沙星联合阿莫西林的三联疗法，此三联根治方案经研究证明对Hp阳性患者的治愈率较高，可达90%以上^[16]。有资料^[5]说明，将传统的三联疗法的疗程从7天延长到14天，也可提高Hp根除率。本实验Ⅲ组治愈率明显高于Ⅰ组（P＜0.05），与以往研究结果相符。但疗程延长也存在不足之处，会造成患者经济负担加重，导致部分患者无法接受此种治疗方法。

本次研究结果说明标准的三联疗法的根除率平均值低于70%，含铋剂的四联疗法对Hp的根除率相对较高，二者差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。因此针对Hp产生的抗药性的变化，我们也应科学合理地调整治疗方案，建立有效的应对策略。调整Hp的一线治疗方案，如将以铋剂为基础的四联治疗方案作为选择性应用的一线治疗方案，若患者对某种抗生素耐药＞40%，则不建议应用该药，而应用含铋剂的四联疗法；深入研究根治Hp的第二、三线治疗，以铋剂为基础的四联治疗方案仍是最好的选择，此外，有研究^[17]表明应用中西医结合治疗等有助于提高Hp的根治率; 避免选择耐药率较高的抗生素，尽量选择耐药率较低的抗生素，如阿莫西林、四环素和呋喃唑酮，且最好在Hp根除治疗前应询问患者既往抗生素的使用情况，有条件最好做药敏试验，制定个体化治疗方案；提高患者用药依从性，防止不按疗程服药等因素导致患者Hp根除治疗失败和反复感染；目前，利用基因芯片检测H.pylori耐药相关突变位点的技术已逐渐成熟^[18]，且重复性与灵敏度理想，结果准确可靠，具有重要的临床应用价值，可以为临床选择Hp根除治疗方案提供依据，提高根除率；此外，也应严格加强对抗生素使用的管理，防止滥用抗生素，建立健全规范化治疗程序，这不仅仅有利于Hp感染的治疗，对其他微生物感染的治疗、防止其耐药性的产生也有一定的积极意义。