药物治疗是临床疾病治疗的一个重要手段，同医疗工作一样存在很高的风险。影响临床用药风险的主要因素包括药品自身因素、药品质量问题、用药错误等^[1]。中国用药错误管理专家共识^[2]将用药错误定义为药品在临床使用及管理全过程中出现的，任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。与美国国家用药错误报告^[3]、美国预防协调审议委员会（NCCMERP）预防医院用药错误指南^[4]给出的用药错误定义一样，包括了药品处方、医嘱、标签、包装、调剂、分发、配制、给药、遵嘱性教育、监测监管等诸多环节。国外文献^[5-8]报道：药品调配差错发生率美国为1.71%，英国为0.56%；英国护士给药错误发生率高达36%。国内文献^[9]报道，我国医疗卫生机构医生处方环节用药错误发生率0.011%~57.52%，药房调配药品错误发生率0.0028%~13.28%，给药环节错误发生率9.7%~78%，患者环节错误发生率10.20%~96%。美国的研究^[10]显示，每年用于处理医院用药失误所花的额外费用高达35亿美元，而据估计，这些伤害中至少有1/5是可以避免的。因此用药错误作为非药物自身或质量因素的临床用药风险中的一个关键因素，是医疗机构在患者用药安全方面需要加强管理的重点。不同国家和地区，包括国内各医疗卫生机构之间，各环节发生用药错误的百分比和类型相差较大，尚不能够利用这些数据有针对性地制定符合各医院特点的用药错误管理措施。为了提高医院临床药物治疗风险的管理水平，保证患者用药安全，笔者对我院用药错误的数据进行回顾性调查分析和再评价，以期找出临床用药错误的存在特点，为进一步干预管理提供依据。

1 资料与方法

收集提取我院2013年6月至2014年5月与临床药物治疗相关的记录，包括运行病历药师医嘱点评记录表、用药检查记录表、用药错误报告表、医疗质量检查记录、医疗投诉纠纷记录、医保扣款报告等涉及住院患者用药的数据并进行统计，内容包括：患者姓名、住院号、性别、年龄、涉及的药品品种、存在的错误/问题类型。在不同资料中重复出现的病例只统计1次；在各个环节中传递的错误只统计在始动环节，例如医生处方中用法用量错误，统计在医生处方环节，不在药师发药环节中统计成审方错误；药师环节的用药错误只统计与临床药物治疗环节中直接接触的发药错误。用药错误的分类参照美国国家用药错误报告^[3]及预防协调审议委员会制定的标准^[4]，用药错误的内容参照《2014中国用药错误管理专家共识》中用药错误报告表^[2]。对提取的数据分别用Excel统计表进行统计分析和再评价。

2 结果 2.1 数据概况

本次调查删除数据中重复出现的106例次，记入统计分析的共1586例次，其中主要来源于医疗检查中获取的资料1214例次，占比76.54%。统计结果显示，药物治疗过程中的各环节均发生了用药错误：医生处方环节占49.31%，护士给药环节占40.04%，药师发药环节占9.45%，患者用药环节占1.2%；医生处方和护士给药错误总和高达89.35%。详见表 1。

2.2 医生处方环节 2.2.1 用药错误分类

医生处方环节用药错误有782例，选药错误、用量错误和用法错误居前3位，构成比分别是63.42%、13.17%、12.66%，占整个医生处方环节用药错误的89.25%。其中从具体内容看适应证错误、重复用药、给药频次错误、品种错误的累积比达80.18%，成为医生给药环节用药错误的高风险点。详见图 1。

2.2.2 涉及药品分类

参照《中国医师药师临床用药指南》（第2版）^[11]、《中国药典·用药须知》（2010版）^[12]对涉及药品进行分类，未收录其中的品种均参考《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险的药品目录》（2010版）^[13]，中成药作为一大类进行统计。结果医生处方环节中用药错误涉及20个药品种类，其中中成药（其中中药注射剂占92%）、神经系统用药、抗菌药、解热镇痛药、血液系统药、抗肿瘤药、维生素类的用药错误累积构成比78.77%，是发生用药错误的高风险药品种类。详见图 2。

2.3 护士给药环节

护士给药环节用药错误有635例次，发生在护士给药的各个环节，其中给药、存放、配药、取药4个环节的错误分别占49.6%、30.71%、10.24%、9.45%，从具体内容看药品存放错误、各类管理环节的记录错误、品种错误、用法错误累积比达80%。详见图 3。

2.3 药师发药环节

药师发药环节的用药错误有150例，数据来源于用药错误登记本和医患投诉资料内容。医生处方环节用药错误中的适应证、给药剂量等错误也属于药师审核错误，但不计在药师发药环节中。详见表 2。

2.5 患者用药环节

本次调查的用药错误中，患者用药错误19例次，占1.19%；以用法错误居多，有14例，占患者用药错误的73.68%，详见表 3。

2.6 各环节用药错误的分级情况

参照美国国家用药错误报告^[3]及预防协调审议委员会（NCCMERP）制定的标准^[4]，依据对患者造成损害程度，对1586例各环节用药错误按错误层级分别统计，结果以B级错误占首位（44.07%），其次为C级36.38%、D级12.36%，并且不同环节用药错误的分级占比不同：医生处方环节以C级错误为主（63.81%）；护士给药环节和药师发药环节均以B级为主（分别为55.91%和68%）；患者用药环节以D级错误为主（52.63%）。详见表 4。

3 结论与讨论 3.1 临床药物治疗中用药错误的关键风险控制点

临床药物治疗中用药错误的风险存在各个环节，以医生处方和护士给药环节居多。按照柏拉图分析的“80-20原则”，即造成不良的原因有很多，但影响较大的只有20%左右的原因，而此20%的影响度（累积百分比）约占80%^[14]。从本次研究中用药错误累积百分比占80%这一指标可以看出适应证的选择、重复用药、给药频次、品种选择是医生处方环节中主要的风险控制点，而其中需要重点进行识别干预的药物品种包括中药注射剂、神经系统用药、抗菌药物、解热镇痛药、血液系统药、抗肿瘤药物、维生素类药物；药品存放、各类操作中涉及的操作记录、品种和用法的执行是护士给药环节中用药错误风险比较大的4个方面，应进行重点的风险控制；药师发药环节中品种的发放、分剂量是主要风险控制点；患者环节中各类用药错误均体现出患者用药依从性的问题，因此依从性成为患者环节风险控制的关键。

此次研究中药物治疗各环节的用药错误与很多文献报道^[15-19]有所不同，例如护士给药环节的用药错误占比40.04%远远高于合理用药国际网络（International Network for the Rational use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组报告的1.78%的比例^[16]，其原因可能是护士给药环节的用药错误数据仅有26.45%属于主动记录，有73.54%来源于医疗现场检查中发现的，而INRUD临床安全用药组的数据来源于全国用药错误报告，属于非惩罚性自愿上报形式，可能会有发现率低、准确性差的情况。这一方面提示我们在进行用药错误管理的风险信号收集方面应采取多渠道收集，提高风险信号的发现率和准确性，而实时的现场检查不失为一种比较准确的风险信号发现和收集手段；另一方面也反映出我国在医院用药错误的研究方面尚缺乏更加具体、统一的技术标准，以保证各个研究数据的可靠性、可比性和可利用性。

3.2 用药错误风险的传递和升级

本次研究中从药师发药环节、护士给药环节、医生处方环节到患者用药环节中用药错误分级占首位的依次是B级、B级、C级、D级，依次递升。这反映出存在于临床药物治疗各个环节的用药错误，如果不能及时识别会产生传递效应，造成错误升级，患者药物治疗的风险相应增大。例如药师发药环节的用药错误虽然仅占9.46%，但医生处方环节中的很多用药错误像用法用量错误、溶媒错误等，均是药师发药环节，甚至护士给药环节没有审核发现，从而造成错误的进一步升级。因此，在进行用药错误管理中，针对各环节的风险输出与输入的有效干预和管理，避免错误的传递和升级，是用药错误管理需要关注的重点。

3.3 用药风险的干预急需引进更多先进的信息化预警识别系统

在风险管理中人为风险属于可控风险，但可控是相对的。人为操作的环节越多，风险的可控性就越差。本次研究中，药物治疗的各个环节以人工操作居多，例如药师发药时的人工审方、双人核对，护士给药环节中摆药、配制、给药等均是依靠人工核对并进行签字记录来控制用药风险，工作效率低、错误发生率高，增加了患者的用药风险。而医生处方环节的用法用量错误、护士给药环节的各类记录错误、患者核对错误以及药师发药环节的品种、数量错误等，都是可以通过比较成熟的信息化技术如自动识别技术、合理用药干预系统等^[20-22]加以避免或减少。因此，在医院药物治疗风险的管理中除了加强医务人员的责任心、优化各环节的流程外，积极引入先进的信息管理技术是提高管理效率的重要手段。

3.4 临床药物治疗中用药风险识别和管理缺乏药学专业技术的服务

本次研究发现，很多用药错误是由于医生、护士、患者对药物相关知识了解不足引起的，而这一部分恰恰缺少了药学人员的参与。临床药物治疗是一个体系，各个环节的工作既相互独立，又存在交叉，而药物的安全使用始终是这个体系中流转不变的前提，药师作为药学专业人员在其中应该发挥应有的作用，这在国外已经有比较成熟的模式和研究证据，但国内目前这方面的实践研究还比较欠缺^[23-25]，需要在今后的药物治疗风险管理研究中，更多地开展药学服务，并对服务的对象、服务的内容、工作的模式不断探索。

针对本次研究中发现的目前用药错误风险管理和研究中提示的风险控制点和存在诸多的不足或缺失，应该积极开展干预性研究，制定出行之有效的干预措施，建立完善的用药错误监测和报告系统，充分利用药学技术服务和前瞻性的自动化信息干预预警技术，提高用药错误的风险管理水平，制定用药错误风险管理的持续改进指引，保障患者用药安全。

由于本研究结果仅是以一家医疗机构的相关数据为基础，存在一定的局限性，尚需要在不同级别的医疗机构中的进一步开展多中心的用药错误风险研究，以使研究结果更具有外推性和指导性。