2017, Vol. 31 
2. 枣庄矿业集团中心医院, 枣庄 277800
2. Zaozhuang Mining Group Central Hospital, Zaozhuang 277800, China
近年来大量研究及临床实践证实，骨科围手术期预防应用抗菌药物对预防手术后感染有确定疗效[1-5]，术前0.5~1 h以内应用抗菌药物预防术后感染效果最佳[6-8]，而术后3 h内使用抗菌药物，其预防术后感染的作用甚弱，甚至几乎没有预防感染的效果[9]。为提高骨科围手术期抗菌药物的合理应用，保障医疗质量安全，三门峡市中心医院药学部联合手足外科于2015年7月至12月开展品管圈（quality control circle，QCC）活动，并将其应用到手足显微外科围手术期预防使用抗菌药物的管理工作中，从而有效提升了手足外科围手术期抗菌药物预防使用时间的合理率。
1 对象与方法 1.1 研究对象抽取2015年1月-6月手足外科围手术期预防使用抗菌药物的手术病例（术前已有感染症状应用抗菌药物者除外）为对照组，2015年7月-12月围手术期预防使用抗菌药物的病例为QCC活动组，对开展QCC活动前后围手术期抗菌药物预防应用时间合理性进行比较分析。
1.2 研究方法 1.2.1 成立QCC活动小组采取自愿报名参加的原则，成立药学部、手足显微外科的联合QCC活动小组，小组成员共5名，分别由2名临床药师、2名医生及1名护士组成。QCC圈长由民主投票产生，并投票选定圈名为“五星圈”。QCC活动小组成立后，由圈长负责培训关于品管圈活动的规则、方法及所需资料。
1.2.2 主题选定由QCC小组成员讨论并提出手足显微外科围手术期抗菌药物在使用过程中需要解决的问题，根据政策性、重要性、迫切性、圈能力进行评价，最终确定“提高围手术期抗菌药物预防应用时间合理率”为活动主题（见表 1）。
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表 1 圈主题评价表 |
根据2015年1月-6月手足显微外科围手术期抗菌药物预防用药存在的问题，运用“头脑风暴”法[10-11]，发挥团队智慧，在人、机、料、法、环、测6个方面列出可能导致围手术期不合理用药发生的原因，绘制围手术期不合理用药原因分析鱼骨图(见图 1)。
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图 1 手足显微外科围手术期不合理用药原因分析鱼骨图 参考5M1E分析法[12]，各因素的代表含义—人：工作人员因素；机：机器设备因素；料：材料因素；法：规章制度、操作规程等因素；测：监管部门因素；环：环境因素。 |
通过对鱼骨图进行分析，共查找出24个因素可导致围手术期预防用药不合理。小组成员按照“重要的5分，一般的3分，不重要的1分”进行评分（详见表 2），然后根据80/20原则[13]，选定排名前4的要因：医师围手术期抗菌药物应用法规制度掌握不到位，护士围手术期抗菌药物应用法规制度掌握不到位，职能部门监管不到位，以及药学部门发现问题未及时反馈。
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表 2 手足显微外科围手术期预防用药不合理的相关因素评分表 |
小组通过现场确认和病例抽查等方法验证，最终得出导致围手术期预防用药不合理的主要因素为医师、护士围手术期抗菌药物应用法规制度掌握不到位，职能部门日常监管不到位和药学部门发现问题未及时反馈。
1.2.4 目标设定提高围手术期抗菌药物预防应用时间合理率。
1.2.5 实施对策针对以上要因，QCC活动小组采取了积极的措施：① 加强手足显微外科医师对围术期抗菌药物临床应用相关规定、制度等的培训和学习。② 加强手足显微外科护士对围术期抗菌药物临床应用相关规定、制度等的培训和学习。③ 科主任加强围术期抗菌药物临床应用日常监管，及时发现问题。④ 药学部每月进行围术期病历评价，并将发现的围术期抗菌药物使用问题及时反馈给相关医师，帮助其分析出现问题的原因。⑤ 医务科联合药学部每季度对手足外科围手术期的抗菌药物应用情况进行临床用药督导。
1.2.6 活动成果评价比较QCC活动前后围手术期抗菌药物不合理应用情况。
1.3 统计学处理利用SPSS 16.0统计软件，采用卡方检验，以P＜0.05为检验水准，比较QCC活动前后围手术期抗菌药物预防应用时间不合理情况是否具有统计学意义。
2 结果QCC活动前后围手术期抗菌药物预防应用时间不合理情况见表 3。
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表 3 QCC活动前后围手术期抗菌药物预防应用时间不合理情况对比 |
本研究在品管圈干预后的合理率为96.7%，较干预前的85.6%有显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。QCC活动后围手术期预防应用时间合理率较前明显提高，表明品管圈这一管理理念应用于手足显微外科围手术期抗菌药物预防应用的管理中，可促进围手术期抗菌药物合理使用率的持续改进。
3.2 预防性用药时机与疗程的掌握《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）规定，需要预防用药者其最佳用药时间应在皮肤、黏膜切开前30 min~1 h内或麻醉开始时给药，从而保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。从表 3可知，干预前的术前30 min~1 h给药率为93.4%，干预后提高到了99.7%，围手术期预防用药疗程在24~48 h的合格率由92.2%提高到了96.9%，而相应的清洁手术预防用药时间不超过24 h的比例由71.43%提到了74.2%，已显示出品管圈活动可逐步促进临床医师改善围手术期预防用药观念，掌握正确的预防用药时机，缩短预防用药疗程。
4 结论随着国家对抗菌药物合理应用整治活动的深化，规范围手术期抗菌药物预防应用时间合理率也是抗菌药物合理应用整治的重点内容之一。为了确保抗菌药物整治能持续的改进和提高，需要利用科学的管理工具来实行有效的管理。品管圈作为降低抗菌药物不合理使用率的优秀管理手段之一[14-16]，取得了一定的效果。
通过品管圈活动的开展不仅提高了围手术期抗菌药物预防应用时间合理率，还提高了品管圈圈员独立思考问题及解决问题的能力，增强了团队精神与责任意识，加强了圈员的执行力度，也使圈员进一步掌握了质量管理工具的应用技巧，为进一步应用品管圈活动提高医院抗菌药物甚至是其他药物的合理应用奠定了基础。
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