质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor，PPI）主要作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H⁺-K⁺-ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌。PPI已广泛用于胃酸分泌过多所致疾病的治疗。随着围手术期使用PPI预防应激性溃疡（Stress Ulcer, SU）文献的发表，PPI的使用范围逐渐扩大到外科系统，而且大多数为注射使用，其使用量也呈现不断增长的趋势，预防SU存在PPI使用不合理的现象^[1]。现对我院2015年7月围手术期预防使用PPI情况进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料

回顾性调查我院2015年7月所有手术患者出院病历，调查质子泵抑制剂使用情况，填写调查表（内容为住院号、性别、年龄、手术名称、手术时间、是否机械通气、凝血功能、肝功能、肾功能、并发症及使用药物的名称、剂量、使用方法、使用天数）。

1.2 入选标准

2015年7月使用PPI的手术病例，病史资料、手术资料完整。

1.3 排除标准

1）入院诊断胃肠道出血患者；2）胃食管反流或食管炎患者；3）有消化道溃疡病史患者。

1.4 SU危险因素

本次调查主要依据药品说明书、《应激性溃疡防治建议》 ^[2]、《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗：中国普通外科专家建议》 ^[3]等文献制定SU高危险因素：高龄（年龄≥65岁）；严重创伤（颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂、困难大手术等）；合并休克或持续低血压；呼吸衰竭、机械通气超过48 h；凝血机制障碍（如PT＞20 s）；应用抗凝药物；应用大剂量糖皮质激素；长期应用免疫制剂药物和胃肠道外营养；即往有胃肠道溃疡出血病史；急性肾功能不全，急性肝功能衰竭，并发多器官功能障碍综合征；手术时间＞4 h，失血量大；各种类型的肝切除术，重度黄疸，各种类型的胰腺手术等。

1.5 合理性判断标准

依据药品说明书《应激性溃疡防治建议》^[2]、《新编药物学》（18版）^[4]、《中国国家处方集》^[5]、邓建浩《我院质子泵抑制剂临床使用的合理性分析》 ^[6]、黄艳兰《应激性溃疡危险因素预防循证指南》 ^[7]等文献，结合我院实际情况，制定我院《围手术时期质子泵抑制剂预防使用合理性判断标准》。详见表 1。

2 结果 2.1 患者基本情况

抽样患者病例190例，其中男性29例，占15.26%，女性161例，占84.74%。年龄最小的1岁，最大的87岁，平均39.42岁。1~10岁的10人，11~20岁的6人，21~64岁的163人，65~87岁的11人。抽样患者的诊断结果包括乳腺肿块（肿瘤）、包皮过长、睾丸固定、腹股沟疝、胆囊炎（结石）、甲状腺瘤、阑尾炎、子宫肿瘤等，均接受了手术治疗。

2.2 PPI使用情况

治疗过程中，应用品种为注射用奥美拉唑钠和注射用泮托拉唑钠两种。使用PPI的患者为79例（1例为两药联用，其余为单药使用），占总手术例数的41.58%。各种PPI使用情况详见表 2。

2.3 SU风险因素病例分布情况

190例手术患者中，13例有SU风险因素，且都只有1个风险因素，其中预防使用的9例，占预防使用PPI的11.39%。具体SU风险因素的病例数分布见表 3。

2.4 各科室预防使用PPI情况及适应证合理性

190例中，乳腺科PPI使用率最高（95.35%），其次为外科（49.06%）、妇产科（12.76%）；有适应证的用药病例占比为11.39%，无适应证的用药病例占比为88.61%。详见表 4。

2.5 PPI预防使用不合理表现

适应证不合理、给药时机不合理以及给药途径不合理是造成围手术期PPI预防使用不合理的主要原因。详见表 5。

3 讨论 3.1 我院围手术期PPI预防使用基本情况

目前，围手术期预防使用PPI越来越频繁。此次调查发现，我院PPI预防使用率为41.58%，使用率最高的科室为乳腺科（95.34%），其次为外科（49.06%）。预防使用品种为注射用奥美拉唑钠和注射用泮托拉唑钠。参照我院制定的《围手术时期质子泵抑制剂预防使用合理性判断标准》，对预防使用PPI病例进行合理性分析判断，不合理性主要表现在以下几方面：

3.1.1 临床使用指征不强

SU是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，危重症患者应激性溃疡病死率为29.09%^[8]。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。PPI在预防危重患者应激性溃疡出血作用明显，如烧伤、外科大手术等^[9]。SU重在预防，但并非所有手术都需要应用PPI来预防，其预防仅适宜于高危人群。对于手术中伴有1种或1种以上风险因素的患者，考虑PPI预防使用。本次调查发现，我院围手术期预防使用PPI存在使用指征不强的问题，在使用的79例病例中有风险因素的只有9例（占11.39%），其余88.61%的患者无临床使用指征。其中乳腺科存在此类问题较为突出，因为我院乳腺手术均属于Ⅰ类切口手术，手术创面小，手术时间短，一般不引起SU，但乳腺科预防使用率为95.35%，均属不合理应用。

3.1.2 使用的剂量过大

根据我院制定的标准常用量给出关于SU预防给药方案，注射用奥美拉唑钠为20~40 mg·d^-1、注射用泮托拉唑钠为40 mg·d^-1。此次调查发现，我院注射用奥美拉唑钠使用剂量均为40 mg·d^-1，注射用泮托拉唑钠使用剂量均为80 mg·d^-1。提示我院PPI注射用泮托拉唑钠预防使用剂量过大，从而造成医疗资源浪费并且加重患者经济负担。

3.1.3 给药的方式与时机欠妥

一般对拟做重大手术，术后有并发SU可能的，推荐手术前1周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值^[2]。在预防SU时，首选口服制剂，口服疗法不适用时，才选择静脉给药^[10]。但是调查结果显示，我院全部选择静脉注射用药，且都是术后使用，可见，PPI在预防术后SU的给药方式和时机方面还需进一步提高。

3.1.4 疗程不合理

此次调查发现，PPI预防使用疗程不合理也是较为突出的不合理用药因素。目前尚未明确PPI预防使用的停药指征。参照美国急诊科医生的做法^[11]：患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停药依据。此次调查发现，大部分患者用药疗程偏长。例如“双侧副乳切除术”患者术后恢复良好，饮食尚可，但仍继续使用注射用泮托拉唑钠或注射用奥美拉唑钠至出院。

3.2 干预措施

此次调查发现，我院围手术期PPI不合理预防使用情况较为严重，为进一步规范围手术期PPI的预防使用，我院制定落实了一系列管控措施。

3.2.1 制定PPI使用标准和规范

由医务科、药剂科及临床专家共同制定本单位PPI预防使用的标准和规范。

3.2.2 专项点评

由药剂科临床药学室处方点评小组成员每月初对上个月围手术期PPI预防应用情况进行回顾性调查分析，小组成员从使用指征、使用时间、使用剂量以及给药途径等方面进行预防用药合理性点评。药剂科把统计结果和点评结果公布到每期药讯中并上报给医务处，同时将PPI使用超长预警表反馈到相关科室。

3.2.3 制定相关奖惩措施

发现PPI使用不合理情况时，首先由临床药师及时与当事医生进行沟通，限时整改。限时不改者，由医务处根据点评结果约谈不合理用药的医生，并协同其他相关职能科室，采取相应的经济惩罚措施。对屡教不改者，将其行为记录入医德档案。

3.2.4 临床药师参与讨论

对存在PPI不合理使用突出的科室，临床药师参与术前讨论，与医生进行围手术期合理应用知识交流，强化医生合理使用意识。

综上所述，我院围手术期患者使用PPI方面存在不合理情况，建议临床医师遵循指南，合理使用。对长时间使用PPI的患者，医生和临床药师需监护其发生不良反应的潜在风险。据报道，使用PPI可引起急性间质性肾炎^[12]、髋骨骨折^[13]、增加社区获得性肺炎风险^[14]等不良反应。医院应该强化管理，避免PPI的过度使用。