1 前言

慢性非传染性疾病已成为全球性的公共卫生问题，是目前世界各国面临的巨大挑战。世界卫生组织（WHO）的统计数据^[1]显示，2015年全球5600万死亡人口中，因慢性非传染性疾病死亡的有4000万。据世界卫生组织报道^[2]，所有慢性非传染性疾病中，心血管疾病引起的死亡人数最多，每年造成1750万人死亡，其次是癌症（820万人）、呼吸系统疾病（400万人）以及糖尿病（150万人），这4类疾病占所有非传染性疾病死亡人数大约82%。将近3/4的慢性疾病死亡（2800万人）发生在低收入和中等收入国家。

我国的慢性病情况也不容乐观。一些流行病学的研究^[3]显示，我国慢性病患病率达到20%，且呈不断增长和年轻化的趋势，而慢性病造成的死亡占死亡总人口的80%以上。第五次全国卫生服务调查结果^[4]显示，我国患病率最高、最常见的2种慢性病为高血压（患病率142.5‰）和糖尿病（35.1‰），这两种疾病的经济负担较重，而且总疾病负担中个人用药所占比例均超过50%^[5]。

高血压与糖尿病等慢性疾病需要长期服药，药品和诊疗费用对慢性疾病患者来说是一个长期负担。研究^[6-7]显示，发展中国家慢性非传染性疾病药物的可获得性较低，且价格相对较高，可负担性较差。因此，经济可负担、质量有保障的基本药物对于维护高血压、糖尿病患者的健康和用药权益、减轻其经济负担，起着重要的作用。

高血压和糖尿病的管理重心在基层，社区和乡镇医疗卫生机构对这两类慢性病的防控工作起到核心作用。为评价陕西省基层医疗机构高血压与糖尿病用药情况，本研究从陕西省药械集中采购平台获取基层医疗机构2016年高血压与糖尿药品的采购数据，然后对其使用频度、费用等指标进行全省及区域分析，以期为加强高血压和糖尿病用药管理提供数据支撑。

2 方法 2.1 资料来源

通过陕西省药品集中采购平台，获取2016年全年陕西省基层医疗机构高血压、糖尿病用药的采购信息（药品通用名、剂型、规格、生产厂家、配送企业、采购医疗机构、单价、转换系数、入库数量、入库金额）等。

2.2 分析方法 2.2.1 用药频度计算

限定日用量（defined daily dose，DDD）指某药品的限定日剂量，本研究所使用的DDD值来源于WHO提供的药品限定日剂量^[8]以及一些复方制剂的说明书。DDDs，可以反映某种药品的用药频度，某药品的DDDs值越大，说明其使用频率越高、用药强度越大，临床对该药的选择倾向性就越大。DDDs值由一年内药品的使用总量除以其DDD值所得，该指标可以消除不同药品之间剂型、规格、用药剂量的差异，便于进行比较。通常来说，DDDs值由一年的药品使用总量（按mg计）求得；但本研究未获得药品使用量数据，只获得了陕西省的药品采购入库数据，因此，本研究以采购量代替使用量。由于药品的采购量会略大于药品的使用量，故使用采购量计算所得的DDDs值，比由药品使用量求得的DDDs值偏大；但由于所有药品均采用同一方法，因此该偏差并不影响药品之间的对比分析。本研究药品DDDs的计算公式是：

$ {\rm DDDs}=总采购量(以{\rm mg}计)/{\rm DDD} $

2.2.2 药品费用计算

药品限定日费用（defined daily cost，DDC）是根据实际费用和DDDs计算出的理论上的日均费用，该值越大，表明药物的日花费越高；相同适应症和疗效的两种药物在DDC上的差异，反映了它们之间经济性的优劣。

$ {\rm DDDC}=总入库金额(元)/{\rm DDDs} $

2.2.3 药品的排序比

药品的排序比可以用来反映药品费用与使用频度的同步性。使用该方法的前提是：假设药品价格越低使用的量越大，价格越高使用的量越小。该比值越接近于1，说明药品的费用与用量同步；大于1，说明药品费用相对于用量偏低；小于1，说明药品费用相对于用量偏高。本研究中排序比的计算公式为：

$ 排序比=入库金额排名/{\rm DDDs}排名 $

3 结果

从陕西省药械集中采购平台获取全省基层医疗机构2016年全年的高血压与糖尿病用药采购数据，采用描述性统计方法对其进行分析，结果如下。

3.1 高血压用药采购情况分析 3.1.1 高血压药品的DDDs值

表 1为陕西省基层医疗机构2016年高血压药品的DDDs值。由表 1可以看出，用药频度排名前8位的药品（DDDs值在106以上）中：3种为利尿药（螺内酯、氢氯噻嗪、吲达帕胺），2种为钙离子拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平），2种作用于血管紧张素-肾素-醛固酮系统（依那普利、替米沙坦），还有1种复方制剂（复方利血平氨苯蝶啶）。此8种药品全部为基本药物[7种国家基本药物目录药品，1种（替米沙坦）陕西省基本药物增补目录药品]。DDDs可以反映机构用药倾向，从高血压用药DDDs分析结果可以看出，陕西省基层医疗机构治疗高血压用药基本符合国家基本药物政策，即优先选择使用基本药物。

3.1.2 高血压药品的DDC值

表 2是陕西省基层医疗机构2016年高血压药品的DDC数据。由表 2看出，用药频度排名靠前的药品，其限定日费用均处于中下水平，说明基层临床使用最频繁的药品费用相对不高。用药频度前8位的药品，限定日费用均在2元以下，其中有6种在1元以下。特别是利尿剂类抗高血压药品限定日费用较低，均在0.5元之下，其中螺内酯和氢氯噻嗪限定日费用低于0.02元。

3.1.3 高血压药品排序比

表 3为陕西省基层医疗机构2016年高血压药品采购金额排序与DDDs排序比情况。由表 3可以看出，大部分DDDs排名靠前，即用药频度较高的药品排序比都大于1，说明这些药品费用相对于用量来说偏低，属于广泛使用、价格实惠的药品；但有2种DDDs较高的药品其排序比偏低：替米沙坦和氨氯地平。其中氨氯地平排序比最低，说明氨氯地平相比于其他用量相近的药品价格偏高。

3.2 糖尿病用药采购情况分析 3.2.1 糖尿病药品的DDDs

表 4为陕西省基层医疗机构2016年糖尿病药品DDDs值。由表 4可以看出，DDDs排名前3位的药品为二甲双胍、格列齐特和格列吡嗪，其中二甲双胍和格列吡嗪为国家基本药物目录药品，格列齐特为陕西省基本药物增补目录药品。二甲双胍是二型糖尿病患者的首选药品，DDDs值最大。用药频度紧随其后的是两种磺脲类胰岛素促泌剂。

3.2.2 糖尿病药品的DDC

表 5为陕西省基层医疗机构2016年糖尿病药品的DDC值。由表 5可知，DDDs排名前3位的药品DDC值均低于1.3元，属于费用较低的药品，其中两种磺脲类降糖药的DDC值低于1。限定日费用最高的药品为阿卡波糖、瑞格列奈和罗格列酮等较新的口服降糖药。表 5中并未纳入胰岛素的数据，原因是其价格较高且种类繁多，各种不同类型胰岛素的使用方法和用量差异较大，故而未进行DDDs、DDC分析。然而调查显示，胰岛素的入库总金额在糖尿病用药中最高，平均单价也最高，说明对于需要使用胰岛素治疗的患者来说负担较重。

3.2.3 糖尿病药品排序比

表 6是糖尿病药品采购金额排序与DDDs的排序比，与前面DDDs与DDC的分析结果相符，二甲双胍、格列齐特和格列吡嗪这3种药品排序比最大，均大于1.3，说明其费用相对于用量来说较低。

3.3 人均药品费用分析

根据陕西省药品集中采购平台的数据结果，陕西省所有基层医疗机构2016年采购高血压药品共计2007.31万元；糖尿病药品838.11万元。按照第五次全国卫生服务调查数据^[4]，15岁以上人口高血压和糖尿病患病率（14.25%和3.51%），以及2015年末陕西省人口（总人口3792.87万人，15岁以上占83.39%）^[9]计算，陕西省高血压患病人数为450.71万，糖尿病患病人数为111.02万。

根据此估算结果，对陕西省基层医疗机构高血压和糖尿病患者年人均药费进行计算，结果如表 7所示。高血压与糖尿病患者在基层医疗机构的年人均药品费用仅为4.45元和7.55元。

4 讨论 4.1 用药评价

以上结果说明，陕西省基层医疗机构高血压和糖尿病用药品种遴选较为合理，使用最广泛的均为低价基本药物，且符合相关防治指南的用药求^[10-11]。以糖尿病用药为例，国内其他地区的研究^[12-27]显示，有一半样本医院用药频度最高的药品为阿卡波糖；其他样本医院DDDs排名前3位的药品中也有阿卡波糖、瑞格列奈等价格较高的口服降糖药。相比之下，陕西省基层医疗机构使用的糖尿病药品为价格较低的二甲双胍、格列齐特等。综上分析，陕西省基层医疗机构用药符合国家基本药物制度和陕西省关于药品管理的要求^[28]—全面实施基本药物制度，优先配备使用基本药物，实行药品零差率销售。

4.2 慢病管理情况

根据3.3节下的分析可知，陕西省基层医疗机构的药品采购量远远小于全省患者的实际需求量。可能有以下几点原因：1）陕西省高血压和糖尿病的知晓率与治疗率可能低于全国卫生服务调查报告的水平，即知晓并服药的人数少于实际患病人数；2）可能有些慢性病患者服药不遵从医嘱，用药依从性较差，导致用药总量低于实际需求量；3）有相当一部分患者可能不去基层医疗机构就诊、开药，而是选择去二、三级综合医院或零售药店获取相应的服务。

4.3 研究的创新性与存在的不足

本研究采用全陕西省的数据，从宏观角度对陕西省全部基层医疗机构2种慢性病用药情况进行分析，初步揭示了目前全省基层医疗机构慢性病临床用药现状。

本研究存在以下不足：1）采用了药品采购数据而不是实际使用数据，导致结果数值会有误差；2）分析时未能进行本省不同地理区域以及城乡之间的比较；3）本研究仅采用了描述性的统计分析，没有对各因素进行关联性或差异性检验，使提供的资料信息受限。虽然统计分析方法简单，但仍可以直观地反映出基层用药情况，为政策制定和未来研究提供了初步的证据支持。

5 结论与建议

本研究显示，陕西省基层医疗机构高血压与糖尿病用药种类较为合理，以相关指南推荐的基本药物为主；同时，价格较低，可负担性较好。但根据全省人口及患病者估算情况来看，基层医疗机构药品的人均使用量小于实际需求量，说明基层慢性病用药防治的水平还需要提高。

基于以上研究结果提出以下2点建议：

（1）坚持实施基本药物制度，健全药品招标采购体系，让更多的患者用上质量佳、疗效好、可负担的基本药物。

（2）应进一步深化医药卫生体制改革，促进分级诊疗和医疗资源的合理配制，加快落实各项配套政策和设施，完善医疗保障体系，让慢性病患者在基层医疗机构即可享受到优质而可负担的医药服务。