品管圈(quality control circle，QCC)活动系指一群工作性质相似的或同一部门的工作人员，以7~12人组成一个圈，选定一个质量改善主题，以PDCA循环为基础，活用各种数据统计及品管工具进行持续性的工作质量管理提高与改善^[1]。近年来逐渐被应用于医疗卫生领域^[2]。目前，QCC的管理理念和手法已在多家医院药学部门得到应用，并取得丰硕成果^[3-5]。

本文通过应用QCC手法对我院人血白蛋白的合理使用进行持续改进管理，探讨了QCC活动在合理用药管理中的作用。

1 资料与方法 1.1 资料

通过美康临床药学管理系统(四川美康医药软件研究开发有限公司推出的药学综合管理软件，通过实现病例查看、处方点评、统计分析等功能，而帮助医院实现合理、合规用药综合管理。)抽取南通市第一人民医院2016年1-2月份和2016年7-8月份所有使用人血白蛋白的病例。将1-2月份设为活动前组，共182例；7-8月份设为活动后组，共156例。

1.2 方法 1.2.1 品管圈的组建

由8名临床药师自发报名组成。其中药剂科负责人任辅导员，临床药学部门负责人任圈长，经大家投票命名为同心圈，象征着我们品管圈成员同心协力，携手合作促进临床合理用药。意味着临床药师以患者为中心，提供高质量的药学服务。

1.2.2 主题选定

根据我院药事管理的实际需求，全体品管圈成员提出当前工作中亟待改善的5个方面(包括提高质子泵抑制剂合理使用率、提高患者药学服务满意度、提高住院患者用药教育率、提高人血白蛋白合理使用率、降低Ⅰ类切口预防用药率)作为活动的备选主题。所有品管圈成员对各个备选主题按照评分标准，从重要性、效益性、迫切性、可行性等四个方面进行打分，最终确定本次活动主题为提高人血白蛋白合理使用率。

1.2.3 计划拟定

各品管圈成员通过举行圈会进行讨论，根据圈活动各步骤所需时间、活动日程及工作分配，拟定出活动的计划表(甘特图)、需要达到的目标、人员分工等。圈活动计划为6个月，每周举行品管圈会议1次，并做好相关活动记录。

1.2.4 现状把握

品管圈成员们依据《新编药物学》《临床用药须知》、人血白蛋白使用相关“指南”对2016年1-2月份所有使用人血白蛋白患者的合理使用情况进行点评。主要从用药适应症、用法、用量、用药疗程、是否有禁忌证、联合用药等方面进行点评，并统计出其合理使用率。共调查患者182例，其中不合理使用的有80例。统计得合理使用率为56.04%。

1.2.5 目标设定

本圈根据本次为首次圈活动、品管圈成员的学历、工作年限等实际情况，将圈能力设定为68.5%。

目标值＝现况值+(现况值×改善重点×品管圈成员能力)＝56.04% +(56.04%×83.75%×68.5%)＝88.19%。

1.2.6 解析

品管圈成员们根据“二八法则”选定适应症不合理与存在用药禁忌为合理使用人血白蛋白的改善重点(见图 2)。针对人血白蛋白合理使用率较低的问题，品管圈成员们通过“头脑风暴”，从人员、方法、物品、环境等4个方面深入解析人血白蛋白合理使用率低的原因，并绘制要因分析图见图 1。圈出要因有：医师对人血白蛋白的认识不足；患者将人血白蛋白误认为是“神药”；药师与医师之间缺乏有效沟通；审批制度不够完善。

1.2.7 对策拟定

针对以上每个主要原因，品管圈成员们通过头脑风暴制定出相应改善对策，并对所有对策进行投票。根据投票结果，共拟定以下4个改善对策进行实施：(1)加强对医师合理使用人血白蛋白的培训考核工作。定期举办相关讲座，提高对人血白蛋白的认识；并协同医务部门定期组织理论考核，并制定相关奖惩措施。(2)加强对患者合理用药知识的宣传工作。通过定期举办公益讲座、进社区活动、发放合理用药手册等各种形式，改善患者及家属对人血白蛋白的认识误区。(3)加强人血白蛋白使用前的审批管理，对人血白蛋白使用审批制度进行改进。如规范应急情况下使用白蛋白流程。(4)药师每季度对全院白蛋白使用情况进行抽样点评。将点评结果向医务部门及当事医师进行反馈，对存在异议的病例进行讨论。

1.2.8 对策实施与检查

在对策实施一段时间后评价对策效果。经检验，以上对策均为有效对策。将以上对策列入标准化。

2 结果 2.1 效果确认 2.1.1 人血白蛋白合理使用率显著提高

分别将活动前2016年1-2月份与活动后2016年7-8月份人血白蛋白合理使用率作为活动前与活动后的数据进行对比(见表 1)。统计得7-8月份全院人血白蛋白合理使用率为90.38%，与活动前56.04%相比，显著提高(详见表 1)。

改善后进步率= [(改善后－改善前)/改善前]× 100% = [(90.38-56.04)/56.04]×100%=61.28%。

目标达标率=[(改善后－改善前)/(目标值－改善前)]×100%= [(90.38-56.04)/(88.19-56.04)]× 100%=106.8%。改善前、后柏拉图详见图 2、3。

2.1.2 QCC活动前后多项评价指标比较

本次QCC活动前后品管圈成员们从解决问题的能力、沟通配合、责任感、团队凝聚力、品管手法、愉悦感、和谐程度、积极性等方面进行自评打分，结果见表 2、图 4(注：由8名品管圈成员评分，每项最高分为5分，最低分为1分)。

2.2 标准化

为维持QCC活动取得的成果，需将实施有效的对策加以标准化。为此，协同医务部门制定了临床医师人血白蛋白合理使用考核制度；修订了人血白蛋白审批制度，完善了人血白蛋白应急情况下使用审批流程；制定了人血白蛋白医嘱点评规范。同时通过医院内网、手机微信群、院内杂志等各种途径对以上制度和规范进行宣传，促进临床医师、药师知晓并遵守。

2.3 检讨与改进

通过本次QCC活动，我们取得了一定的成果，但也暴露出一些不足。为此，我们也总结了团队在本次活动中的优缺点，并制定了相应改进对策，以便在以后的活动中吸取教训，把PDCA循环不断推向前进。

3 讨论

随着近年来医药卫生体制改革，“以病人为中心”的药学管理模式逐渐成为医院药学发展的新方向，其核心内容是规范和促进临床合理用药^[6]。建立和完善临床合理用药的相关管理、加强临床药学工作以及用药控制等有利于促进临床合理用药^[7]。

本次活动中临床药师团队尝试用QCC手法来改进人血白蛋白临床合理用药的管理，结果表明这是切实可行的方法。活动前调查使用人血白蛋白的所有病历182例，不合理使用的有80例，合理使用率仅为56.04%。如某患者诊断为“慢性支气管炎、低蛋白血症”查肝功能显示：血清白蛋白浓度为32 g·L^-1，使用人血白蛋白治疗。国际上目前比较公认的标准是当低蛋白血症患者的血清白蛋白低于25 g·L^-1，方有指征使用白蛋白制剂^[8]。某患者诊断为“高血压3级、心功能Ⅳ级”，在院期间使用人血白蛋白注射液静脉滴注治疗。根据人血白蛋白说明书：严重高血压、心衰患者禁忌使用。活动后不合理例数为15例(包括适应症不合理2例，用药禁忌4例，用药疗程不合理3例，用法用量不合理4例，联合用药不合理2例)，合理使用率为90.38%，与活动前比较显著降低。

本次活动证实提高人血白蛋白合理使用率有效的措施有：(1)加强对医师合理使用人血白蛋白的培训考核工作。(2)加强对患者合理用药知识的宣传。(3)改进人血白蛋白使用前的审批管理制度。(4)药师每季度及时将全院白蛋白合理使用点评结果向医务部门及当事医师进行反馈，对存在异议的病例进行讨论。

4 结论

通过全体圈成员的共同努力，本次品管圈活动取得了很好的效果。提高了人血白蛋白的合理使用率，还对全体圈成员的自身能力和团队精神等指标都有很大的改进。