自2011年卫生部启动为期3年的抗菌药物专项整治活动以来，许多医院抗菌药物围手术期使用率、使用强度下降，极大提高了抗菌药物使用的合理性^[1-4]。我院为三级妇幼专科医院，现有产科病区7个。由于产科患者多，妊娠合并症及危重症患者多，导致许多患者需行剖宫产术，抗菌药物使用量大。为了解我院剖宫产围手术期抗菌药物的应用情况，指导产科剖宫产病人围手术期抗菌药物的使用，对我院剖宫产术围手术期抗菌药物使用情况进行回顾性调查，分析合理性。

1 资料与方法 1.1 临床资料

随机抽取我院2014年7月-2014年9月剖宫产病历110份。

1.2 分析方法

设计统计表格，填写患者住院号、年龄、住院日期、住院天数、出院诊断、孕产史、过敏史、围手术期使用抗菌药物种类及时间、剂量、联合用药、术后感染、更换抗菌药物、术后体温、术后CRP及血常规等项目，并进行统计分析。

2 结果 2.1 患者基本情况

患者年龄最大40岁，最小22岁, 平均30.47岁，35岁以上的高龄产妇比例为25.45%。住院天数最长22天，最短4天，平均住院时间7.6天，住院时间在4~8天的比例为72.72%。初产无不良孕育史的比例为45.45%，多次妊娠有流产史的比例为43.64%。围手术期存在胎膜早破、产前出血等感染高危因素的比例为43.64%。伤口愈合等级甲级比例为100.00%，术后刀口感染比例为0.00%，术后明确感染病例2例，可疑感染2例，感染率3.64%。

2.2 抗菌药物使用品种选择

调查的110例剖宫产患者全部使用了抗菌药物，其中第一代头孢菌素占47.27%，头孢西丁使用率较高，这与我院收治的有感染高危因素的孕产妇比例（43.64%）较高有一定关系。80.0%应用克林霉素的患者存在头孢菌素类过敏史或本次皮试阳性。各种抗菌药物使用频度见表 1。

2.3 抗菌药物的联用及更换情况

在所调查的病例中有20例联合应用奥硝唑预防感染，抗菌药物联用率为18.18%, 无三联抗菌药物预防感染情况。

调查发现，有2例患者术后合并感染，其中1例头孢菌素类过敏患者，围手术期应用克林霉素预防感染，术后4天并发肺炎，更换为“左氧氟沙星+阿奇霉素”静滴4天后好转，改口服莫西沙星片院外治疗。1例青霉素过敏史患者围手术期应用五水头孢唑林预防感染，术后1天即出现39.2℃高热，持续发热，盆腔包块，行二次手术，诊断为“盆腔脓肿”，给予亚胺培南西司他丁钠+左氧氟沙星+奥硝唑治疗10天后痊愈出院。1例头孢唑林过敏患者应用克林霉素预防感染，术后第1天体温39.7℃，CRP＞200.0 mg·L^-1，WBC 12.36×10⁹/L，N% 93.7%，考虑宫腔感染可能，换用“头孢美唑+左氧氟沙星+奥硝唑”三联抗感染治疗3天，体温下降，炎症指标下降，但仍偏高，患者坚持出院。

2.4 围手术期抗菌药物用药时间

调查的全部病例围手术期首次给药均在断脐后给予1剂抗菌药物。自2011年起，我院剖宫产术严格做到了断脐后立即给药，具体做法：术前建立静脉通道，医师带抗菌药进手术室，由巡回护士负责配药及在断脐后立即静脉给药。给药时机、频次及给药剂量均较规范。去除明确术后感染的2例患者，围手术期抗菌药物使用时间最长5天, 最短断脐后单次应用, 平均时间为2.27天。我院剖宫产围手术期抗菌药物用药时间多控制在1~2天，较为合理，见表 3。对于术后异常症状体征、较高炎症指标的患者有延长抗菌药物应用的情况，比例约为16.36%。

1例高龄胎盘植入患者术中出血多，宫腔填塞纱布止血，应用五水头孢唑林预防感染，术后第1天体温38.1℃，术后第2天体温正常，CRP 186.92·L^-1 mg WBC 21.51×10⁹/L、N% 89.0%，术后第2天换用“五水头孢唑林+奥硝唑”继续应用3天，观察体温、CRP、WBC正常，即停药，后痊愈出院。该患者虽然存在术后感染高危因素，术后1天体温偏高，CRP、WBC较高，但很快体温恢复正常，炎症指标下降快速，考虑为手术创伤、纱布刺激等导致较高的体温、CRP、WBC。可密切观察病情变化，每日复查炎症指标，不宜盲目延长抗菌药物预防用药时间。

2.5 术后CRP及白细胞

在110例剖宫产病例中，有96例监测了术后1~3天CRP和血常规。其中，有12.73%的患者术后情况稳定或拒绝检查未测定CRP；在检测的病例中，89.6%为术后2日早晨抽取血样测定CRP，其余10.4%病例为术后1天和术后3天测定。值得注意的是CRP达150 mg·L^-1的病例数量占25.46%，而多数患者未发生术后感染。CRP大于200.0 mg·L^-1的14例中，用药时间少于2天而未发生感染的病例为12例。诊断术后感染的两例患者中，1例CRP为22.65 mg·L^-1，1例为192.77 mg·L^-1。因CRP值较高、发热等原因延长或更改抗菌药物应用的病例为18例，占16.37%，部分病例继续应用抗菌药物欠合理。剖宫产术后1~3天CRP及WBC调查结果见表 4。

2.6 术后体温情况

监测了所有抽取病例的术后4日体温情况，结果见表 5。剖宫产术后体温高于38.0 ℃的比例达18.18%，其中包括术后感染、严重可疑感染的患者。

3 讨论 3.1 剖宫产术围手术期抗菌药物选择

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）^[5]推荐剖宫产术选用第一代头孢菌素类如头孢唑林预防感染，过敏患者选用克林霉素。卫生部《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）^[6]明确指出，择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药；若存在感染高危因素，如：胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等]可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》^[7]建议对于剖宫产术，应覆盖革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属、厌氧菌（如脆弱类杆菌），建议应用第一代、二代头孢菌素类联合或不联合甲硝唑。调查显示，我院多数病例应用了头孢西丁、五水头孢唑林、头孢唑林预防围手术期感染，对于头孢菌素类过敏患者选择了克林霉素预防感染，与相关指南、规范等较一致，药物选择基本合理，但选择五水头孢唑林不符合药物经济学理论。

3.2 抗菌药物联合使用

抗菌药物联合用药使用率为18.18%，联用药物全部为奥硝唑。对于存在感染高危因素的患者, 用药时可同时覆盖厌氧菌，如甲硝唑或奥硝唑+头孢唑林联用合理。但调查中仍发现存在少量联用不当的现象：克林霉素+奥硝唑，头孢西丁+奥硝唑，头孢美唑+奥硝唑。克林霉素及头孢西丁均有抗厌氧菌作用，预防感染用药不必加用硝基咪唑类。产科医师对厌氧菌的警惕性较高，熟知硝基咪唑类药物抗厌氧菌作用强，可能存在不了解或不信任头孢西丁、头孢美唑、克林霉素等的抗厌氧菌作用，因此奥硝唑用药比例较高，需要临床药师与医师加强沟通，宣传合理用药。硝基咪唑类在乳汁中的浓度与血药浓度相当，可能改变乳汁味道及对新生儿肠道菌群的早期定植有所影响^[8-10]。虽有研究报道^[11-12]乳母剖宫产术后应用奥硝唑，其新生儿经乳汁摄入量仅为治疗量的1/11。但动物实验显示，奥硝唑对幼鼠有致癌作用，因而哺乳期妇女不宜使用，若必须用药，最好暂停哺乳并在疗程结束后24~48小时方可重新哺乳^[13]。

3.3 首次给药时机

目前，剖宫产术首次给药时机存在争议，不同国家的相关指南、诊疗规范以及文献报道不一致^[14-20]。最新的循证证据显示，术前应用抗菌药物能减少患者术后感染率，且不会对新生儿产生不利影响。这条策略被美国妇产科学会、英国国家卫生与临床优化研究所、加拿大妇产科医生协会等指南采纳，但其他国家的妇产科抗菌药物应用指南未进行调整。我国2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》术前首次预防用药时间均为切开皮肤或粘膜前0.5~1小时内或麻醉开始时给药，未提及剖宫产术断脐后首次给药。但切皮前与“断脐后”给药的效果比较尚未被充分验证，迫切需要开展明确的临床研究加以证实。我院严格采用术中断脐后即刻给药，手术部位感染发生率不高，但尚需严谨充分的对照研究。

3.4 用药疗程

我院剖宫产术抗菌药物用药时间仍偏长，有进一步缩短的空间。对于无感染高危因素、术后体温等生命体征无异常的患者，用药时间控制在术后24小时，有感染高危因素等特殊情况的延长至术后48小时。术后体温偏高及炎症指标偏高的病例有延长抗菌药物应用的情况，该方面应具体病例具体分析，既要警惕术后感染，又要避免增加抗菌药物应用带给患者经济负担以及喂养问题。在我院良好的感染控制措施的保护下，配合医师精湛高超的手术技术、护师细致规范的术后消毒护理，我院抗菌药物用药时间缩短并未导致感染率升高，反而较低^[21]。

3.5 术后感染的判断

通过对剖宫产术后患者CRP、WBC、体温的分析，笔者认为CRP的高低不能反映术后是否发生感染，不宜据此延长抗菌药物应用。对于术后2日CRP的患者还应结合血常规、PCT、体温及其他症状体征综合考虑。术后体温高于38.0 ℃应引起临床重视，严密观察病情变化，注意刀口清洁干燥、按时换药，加强外阴清洁护理，以及充分排乳，防止积奶引起发热；注意盆腹腔、宫腔、呼吸系统、泌尿系统有无不适症状及异常体征；每日检测CRP、血常规，有条件的检测PCT，送微生物培养，谨防严重感染。

总体上，我院剖宫产术围手术期用药趋于合理，对本次回顾性分析发现的药物选择、用药天数、联合用药方面的欠合理之处，医务处、药学部应加强与医师间的交流讨论，促进围手术期抗菌药物应用更加合理、规范。