近年来，为预防外科手术后患者应激性溃疡（stress ulcer，SU）的发生，质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)在临床的应用日渐广泛，其过度使用的现象也日渐显著，不仅加重患者经济负担，也增加用药风险发生的几率。国外研究报道PPIs注射剂不合理预防性使用占所有院内不合理用药的56%^[1]，因此，合理使用PPIs是医院药学共同关注和亟需解决的问题^[2]。我国早在2002年就制定了《应激性溃疡防治建议》，2015年再次充实更新了《应激性溃疡防治专家建议》（2015版）^[3]。现对我院2015年6-12月外科手术患者使用PPIs预防应激性溃疡的情况进行调查、分析，旨在为促进外科手术患者合理使用PPIs提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

利用医院信息系统检索出我院2015年6-12月外科出院手术病历，每月各科室随机抽取10例，共700例，排除38例治疗性用药外，纳入本次调查病历共662例。主要涉及剖宫产、乳房病损切除术、胆囊切除术、骨折切开复位内固定术、痔疮外剥内扎术、剖腹探查术、胃大部切除术、胸膜剥脱术、经尿道前列腺等离子电切术、硬脑膜下血肿清除术等常见外科手术。

1.2 排除标准

入院诊断胃肠道出血、消化道溃疡、急性胃粘膜病变或新发的胃食管反流病或食管炎患者。

1.3 评价标准

《应激性溃疡防治专家建议》（2015年版）^[3]、《应激性黏膜病变预防与治疗—中国普通外科专家共识》（2015）^[4]、《中国医师药师临床用药指南》、《中国国家处方集》及药品说明书。

1.4 评价指标 1.4.1 预防用药指征

对具有以下1项或多项高危因素患者作为预防SU适应证：1）机械通气超过48 h；2）原有消化道溃疡或出血病史；3）严重颅脑、颈脊髓外伤；4）严重创伤、多发伤；5）各种困难、复杂的手术（复杂肝脏手术、器官移植、时间＞3 h的手术^[4]）；6）急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；7）休克或持续低血压；8）脓毒症；9）心脑血管意外。另外，对于同时存在以下两项危险因素时也可考虑预防用药：1）ICU住院时间＞1 w；2）粪便隐血持续时间＞3 d；3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250 mg/d）；4）合并使用非甾体抗炎药^{[3, 5]}。

1.4.2 用药方案

1）给药途径及用法用量：存在一个SU高危因素的患者，采用口服途径给药，每24 h一次（单次剂量为：奥美拉唑20~40 mg；兰索拉唑30 mg；泮托拉唑40 mg；雷贝拉唑10~20 mg；埃索美拉唑20~40 mg）；不能经口服途径给药的患者，静脉输注给药，剂量与频次同上；严重创伤或存在两个以上高危因素的危重症患者，静脉输注给药，每12 h一次（单次剂量为：奥美拉唑40 mg；兰索拉唑30 mg；泮托拉唑40mg）^[5]。

2）给药时机及用药疗程：择期手术合并SU高危因素的患者术前一周内口服给药；严重创伤等SU高危因素患者，在危险因素出现后静脉滴注^[3]。用药疗程至患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为止^[3]；对于存在高酸分泌情况（如头颅手术）的患者，可用至能经口进食满足所需营养时停药^[5]。

2 结果 2.1 预防用药指征

所调查的662例患者中，使用PPIs预防SU者339例，占51.21%；存在SU高危因素，有预防用药指征者89例，占实际预防例数26.25%，其余73.75%均无指征，具体见表 1。

2.2 给药品种

有预防用药指征的89例患者中，单用注射用奥美拉唑者居多，占69.66%，其次为注射用泮托拉唑，占16.85%；治疗过程中对PPIs调整给药者12例（制剂品种或剂型之间调整），占13.48%，具体见表 2。

2.3 给药途径及用法用量

有预防用药指征的89例患者中，静脉给药82例，占92.13%，给药途径合理率为30.34%；用法用量合理情况具体见表 3。

2.4 给药时机及用药疗程

有预防用药指征的89例患者中，46例术前给药，占51.69%，其余均在术后给药；用药疗程多超过7 d，有54例疗程过长。具体见表 4。

3 讨论 3.1 预防用药指征

无适应证用药是PPIs滥用的主要原因^[6]。国内外指南及专家建议均指出，围手术期使用PPIs仅用于可能发生SU的高危人群，对于手术创伤小、时间短、术后发生SU风险低的围手术期患者不必常规预防使用PPIs。故外科手术患者术前应评估发生SU的危险因素，掌握预防指征，防止PPIs滥用。统计表明，我院外科科室预防用药的患者中73.75%无发生SU的危险因素，其中包括46例年龄≥65岁的高龄患者。2002版《应激性溃疡防治建议》^[7]中年龄≥65岁的高龄患者为发生SU的一项独立危险因素，但有资料^[8]显示，老年人分泌胃液的能力及胃内酸度与青年人相仿，2015版《应激性溃疡防治建议》中将这一危险因素取消。故年龄≥65岁的高龄患者若无发生SU的危险因素，宜无需常规预防用药。

3.2 给药品种选择

PPIs预防应激性溃疡，应根据不同患者的特点个体化选药。奥美拉唑对CYP2C19酶有较强的亲和力，与同样经该酶代谢的氯吡格雷合用，会降低其抗血小板效应，而增加心血管事件发生的危险，故对于伴有心血管疾病同时服用氯吡格雷的患者，预防SU一般不选奥美拉唑^[9]，可使用对CYP2C19酶亲和力较小的泮托拉唑、雷贝拉唑等制剂。对于老年患者、肾功能不全或轻、中度肝功能障碍患者可使用雷贝拉唑或泮托拉唑，而不需调整剂量。另外，本次调查中，有预防用药指征的患者，有12例在治疗期间对PPI进行了调整，除2例术前口服奥美拉唑肠溶胶囊，术后调整为静脉滴注外，其余制剂品种和剂型之间调整均无必要。不同制剂之间调整使用，体内药物浓度达不到有效治疗浓度，不利于治疗。

3.3 给药途径及用法用量

PPIs预防SU指南推荐的给药途径为口服，对于不宜口服、严重创伤或存在2个以上高危因素的危重症患者，可静脉给药^[3]。本次调查显示，我院有预防用药指征的患者，应用PPIs预防SU，给药途径多为静脉滴注，违反了“能口服不肌注，能肌注不静滴”的合理用药基本原则。

预防SU应维持胃内pH值＞4^[10]。研究表明，任何一种PPI每24 h给药一次均能使胃内pH值＞4维持10~14 h^[11]。因此，PPIs预防SU，常规每24 h一次给药即可，只有对严重创伤或存在两个以上高危因素的危重症患者，可每12 h给药一次。剂量常规为奥美拉唑20~40 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、雷贝拉唑10~20 mg、埃索美拉唑20~40 mg。本次调查显示，有预防用药指征的患者，其中24.04%的患者用法用量不合理，具体表现：1）患者无两个以上SU高危因素，PPIs每日2次给药，频次不合理；2）奥美拉唑单次60 mg给药，剂量过大。

3.4 给药时机及用药疗程

PPIs预防SU提倡术前一周内开始给药，特别是对于严重创伤患者，应在危险因素出现后即刻给药，以提高胃内pH值^[3]。调查发现，我院有预防用药指征的患者中，仅51.69%在术前给药，其余均在术后，存在不合理现象。

预防用药疗程偏长是PPIs不合理使用的另一主要表现。PPIs预防SU的疗程，一般建议在3 d之内，患者病情稳定可耐受肠道营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房^[3]；对于存在高酸分泌情况（如头颅手术）的患者，可用至能经口进食满足所需营养时停药^[5]。本次调查中，有预防用药指征的患者用药疗程普遍过长，有60.67%的患者在不存在高酸分泌的情况下，超疗程用药，最长的达29天。PPIs使用疗程过长可导致胃肠道营养物质吸收异常、感染、胃肠道粘膜增殖异常和骨代谢异常等不良反应的发生^[12]，临床应引起重视。

综上所述，手术患者预防SU仅限于存在高危因素的人群，同时需要结合患者疾病情况，选择合适的PPI，并考虑给药时机、用药疗程及用法用量。我院围手术期PPIs的使用存在过度现象，包括无适应证用药、疗程偏长、给药途径及用法用量不合理。临床药师应针对性地对临床进行宣教，并加强用药干预，以提高PPIs的合理使用。